В соответствии с клиническими рекомендациями «Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы», диагностика нарушения функции глотания является неотъемлемой и обязательной частью неврологического осмотра и проводится всем больным, поступившим в палату интенсивной терапии, по разработанной стандартизированной скрининговой шкале в течение первых 3 ч с момента поступления пациента в реанимацию (Приложение 28). Расстройства функции глотания могут проявляться в различной степени — от легкого поперхивания до полной афагии. Построение плана восстановительного лечения должно базироваться на данных невролого-оториноларингологического исследования.
Диагноз дисфагии у пациента с поражением ЦНС в острый период течения заболевания ставится при возможности контакта с пациентом на основании жалоб, анамнестических данных, клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний, с учетом факторов, влияющих на развитие дисфагии (Приложение 57). При затруднении контакта с пациентом диагноз ставится на основании данных клинико-функционального обследования и исключения других заболеваний.
При сборе жалоб необходимо обращать внимание на следующие симптомы:
- затруднение жевания;
- нарушение гигиены рта;
- слюнотечение или неспособность сглатывать слюну;
- «смазанная» речь;
- выпадение пищи изо рта во время еды;
- кашель (сразу или с задержкой) или прочистка горла (до и во время или после глотка);
- поперхивание (изменение цвета лица или слезящиеся глаза);
- усиление одышки;
- изменение качества голоса после глотания (голос «влажный», «булькающий», хрипота, временная потеря голоса);
- срыгивание;
- затрудненное или прерывистое дыхание после глотания;
- увеличение продолжительности акта еды;
- тревожность по поводу приема пищи.
Клиническое обследование пациентов с нарушением функции глотания в зависимости от модели пациента должно включать:
- тщательный осмотр области шеи, ротовой полости, ротоглотки, гортани, исследование полости рта, зубов и десен, пальпацию регионарных лимфатических узлов, что важно для уточнения многих причин дисфагии, включая злокачественные опухоли;
- оценку чувствительности слизистой оболочки гортаноглотки прикосновением бронхоскопа (шпателя) к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника. Сохранность чувствительности и степень ее нарушения определяется двигательной реакцией мышц ротоглотки:
- реакция сохранена — живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение надгортанника в полном объеме;
- реакция частично сохранена — вялая, ослабленная реакция;
- реакция отсутствует;
- исследование глоточного рефлекса.
Для более точной постановки диагноза дисфагии может потребоваться консультация оториноларинголога и гастроэнтеролога.
Согласно клиническим рекомендациям «Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы» для диагностики нарушения функции глотания могут быть использованы следующие инструментальные методы диагностики:
- фиброларинготрахеоскопия;
- видеофлюороскопия;
- фарингеальная или эзофагеальная манометрия.
Фиброларинготрахеоскопия позволяет оценить положение надгортанника и объем его движений при глотании, чувствительность слизистой оболочки гортаноглотки и визуализировать затекание слюны в трахею, оценить подвижность голосовых складок при дыхании и попытке фонации, объем движения черпаловидных хрящей, качество смыкания голосовой щели при глотании, выявить наличие отека и воспалительных изменений слизистой оболочки гортани, осмотреть подскладочное пространство и оценить проходимость трахеи.
Видеофлюороскопия проводится для оценки стадий глотания (оральной, орально-трансферной, фарингеальной и частично эзофагеальной). Однако этот метод имеет существенные ограничения, связанные с использованием радиоактивных изотопов.
При проведении эндоскопического исследования осуществляется оценка по двум шкалам — шкале оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek и федеральной эндоскопической шкале по оценке тяжести дисфагии (Приложение 29).
Фарингеальная или эзофагеальная манометрия (пищеводная манометрия) — менее диагностически доступный метод, чем рентгенологическое исследование с контрастом и эндоскопия, однако в отдельных случаях может оказаться полезным. Метод основан на измерении давления в просвете пищевода с помощью датчиков давления или перфузионной методики. Манометрия показана тогда, когда предполагается, что причина дисфагии — пищеводная, но она не была выявлена ни с помощью рентгенологического метода, ни при проведении эндоскопии. Тремя главными причинами дисфагии, которые можно выявить при манометрии, являются ахалазия, склеродермия (неэффективная перистальтика пищевода) и спазм пищевода.
Клиническая шкала оценки функции глотания включает семь признаков, связанных с глотанием:
- затруднение инициации акта глотания;
- задержка прохождения пищи в ротовой полости;
- задержка прохождения пищи в глотке;
- назальная регургитация (попадание пищи в носовую полость);
- легочная аспирация;
- снижение способности управлять слюновыделением;
- нарушения речи и фонации.
Для каждого из признаков предложена 5-балльная градация: от 1 (сохраненная функциональность, отсутствие признака) до 5 баллов (резко выраженный признак, отсутствие функции). При суммировании диапазон от 33 до 35 баллов свидетельствует о сохранной функции глотания, а результат менее 7 баллов — об отсутствии попыток глотания.
Реабилитационные мероприятия при дисфагии должны включать:
- правильный выбор способа кормления пациента;
- расчет энергетической ценности модифицированных по консистенции продуктов и подбор питательных смесей для нутритивной поддержки;
- гигиенический уход за полостью рта;
- логопедическую коррекцию, направленную на подбор консистенции пищи, способов стимуляции чувствительности слизистых оболочек полости рта, стимуляцию и растормаживание акта глотания, восстановление дыхания, речи;
- лечебную логопедическую гимнастику, направленную на правильное позиционирование, стимуляцию активного глотания и нормального дыхания, восстановление повышения функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания и приема пищи, — жевательных, мимических, мышц языка;
- физиотерапевтические методы терапии, при этом методом выбора при нейрогенной дисфагии является внутриглоточная электростимуляция глотательного рефлекса;
- иглорефлексотерапию;
- хирургическую коррекцию (по показаниям), направленную на создание альтернативных путей кормления пациента;
- психологическую коррекцию;
- бытовую коррекцию, направленную на коррекцию или создание условий, облегчающих прием пищи пациентом самостоятельно в условиях сниженной или нарушенной функции.