Три фундаментальных биологических процесса — нейротрофика, нейропротекция, нейропластичность — не имеют четко выраженных границ. Одновременно с повреждением при остром инсульте начинаются регенеративно-репаративные процессы. В связи с этим актуальными являются поиски технологий и препаратов, обладающих нейропротективным свойством в сочетании с эффектами стимуляции нейротрофики и нейропластичности.
В то же время нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода заболевания, не существует (ESO 2008 г., AHA/ASA 2013 г.). Однако понимание патобиохимического процесса ишемии вне зависимости от генеза ишемического процесса (гипоперфузия при закупорке сосуда или в перифокальной области гематомы, при реактивном ангиоспазме и т.д.) дает теоретическое обоснование и надежды на эффективность нейропротекции. Это подтверждается данными многих исследований, позволившими ввести в стандарты ведения инсульта представленные ниже препараты мультимодального действия с нейропротективным свойством и влияющие на нейротрофику.
Результаты последних исследований дают основание предположению, что нейропротективная терапия должна быть начата как можно раньше, соответственно временным критериям реперфузионной терапии, оптимально с догоспитального этапа. Согласно исследованию FRONTIER 2013, нейропротекция должна проводиться, как и реперфузионная терапия, в первые 3 ч от начала инсульта, что может обусловить ее эффективность.
Концепция применения нейропротекции, согласно рекомендациям AHA/ASA 2013 г., направлена на то, чтобы спасти клетки мозга или задержать распространение роста инфаркта на еще жизнеспособные клетки ишемической полутени (пенумбры). В связи с этим нейропротективная терапия должна быть начата как можно раньше, в том числе на догоспитальном этапе, и продолжается до полного подтверждения диагноза.
Перед нейропротективной терапией ставятся определенные цели:
- уменьшение размеров инфаркта мозга;
- удлинение периода «терапевтического окна», что расширяет возможности для ТЛТ;
- защита от реперфузионного повреждения.
Предъявляемые к нейропротектору требования:
- подтвержденная в рандомизированных исследованиях эффективность;
- безопасность препарата;
- быстрота действия;
- возможность парентерального введения.
Представленные ниже препараты, входящие в стандарты лечения больных инсультом РФ, имеют доказательность на экспериментальных моделях, изучение клинической эффективности с созданием доказательной базы продолжается.
Нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов глутамат-кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных систем, активации естественных тормозных процессов. К этому виду терапии относятся антагонисты глутаматных рецепторов. Эффективным неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов является магния сульфат*, регулирующий кальциевый ток через вольтаж-чувствительные и агонист-зависимые каналы. Преимущество препарата — его безопасность, отсутствие значимых побочных эффектов. Вводить рекомендуется 25% раствор в дозе до 30 мл/сут.
С первых минут инсульта возможно применение препарата — корректора реактивности мозговых сосудов без симптомов обкрадывания диметилоксобутилфосфонилдиметилата (Димефосфона♠). Отмечается малая токсичность препарата. Он обладает антиацидотическим эффектом, антиоксидантными свойствами, улучшает микроциркуляцию, имеет противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.
Концепция «кальциевой гибели клетки» определяет интерес к группе препаратов — антагонистов потенциал-зависимых кальциевых каналов. В настоящее время из препаратов этой группы при лечении ОНМК используется нимодипин* (Нимотоп♠), который, проникая через ГЭБ, избирательно связывается со специфическими дигидропиридиновыми рецепторами. Эти рецепторы локализуются в ЦНС как на нейрональных и глиальных мембранах, так и в сосудистой стенке, что определяет наличие у нимодипина (Нимотопа♠) двойного эффекта — нейротропного и вазотропного действия. Достоверно доказана эффективность применения препарата с целью снижения риска развития констриктивно-стенотической артериопатии при САК. По данным международных исследований, при лечении ИИ препарат эффективен в течение первых 12 ч, в более позднем периоде отмечалось ухудшение прогноза инсульта. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220/120 мм рт.ст.), так как обладает вазодилатирующим эффектом и вызывает артериальную гипотонию, вследствие чего снижается перфузионное давление в мозге. Нейропротекция направлена одномоментно также на прерывание оксидантного стресса, торможение местной воспалительной реакции, улучшение трофического обеспечения мозга, нейроиммодуляцию, регуляцию рецепторных структур, антиапоптотическое действие.
К преимущественно антиоксидантной терапии относится отечественный препарат этилметилгидроксипиридина сукцинат* (Мексидол♠, Мексиприм♠), представляющий собой соль эмоксипина и янтарной кислоты. Препарат ингибирует чрезмерное свободнорадикальное окисление, активирует супероксиддисмутазу (фермент собственной антиоксидантной системы), оптимизирует энергосинтезирующие процессы в клетке (на митохондриальном уровне), улучшает физико-химические свойства мембран (уменьшает вязкость липидного слоя и увеличивает текучесть мембраны). Согласно результатам исследования ЭПИКА 2016 г. включение этилметилгидроксипиридина сукцината (Мексидола♠) в базисную терапию ИИ способствует более выраженной положительной динамике в отношении разрешения неврологической симптоматики у пациентов с инсультом и достоверно более быстрому купированию депрессивных расстройств уже на 1-й неделе лечения.