В соответствии с клиническими рекомендациями Ассоциации нейрохирургов РФ «Хирургическое лечение стенозирующих поражений магистральных артерий головы в условиях нейрохирургического стационара» (2014 г., последний пересмотр — 2021 г.) вопрос о хирургическом лечении решается спустя 1 мес после ОНМК по ишемическому типу.
Более ранние вмешательства возможны при условиях:
- до 24 ч после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза/острой окклюзии — попытка тромбэндартерэктомии;
- спустя 2 нед после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии критического стеноза (субокклюзии) — каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ).
Решение о проведении хирургических вмешательств в остром (подостром) периоде должно приниматься индивидуально в каждом случае в результате обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов (нейрохирурга или сосудистого хирурга).
В «холодном» периоде завершенного инсульта (более 1 мес после ОНМК) и при остальных клинических формах хронической церебральной ишемии показаниями к проведению хирургических вмешательств являются:
- стеноз сонных артерий более 70% вне зависимости от наличия очаговой неврологической симптоматики;
- стеноз сонных артерий более 60% при наличии очаговой неврологической симптоматики;
- гемодинамически значимые патологические деформации (локальный турбулентный кровоток в области деформации с повышением ЛСК более 220 см/с или более чем в 3 раза по сравнению с базовыми величинами кровотока) при наличии очаговой неврологической симптоматики.
Сочетание патологических деформаций с признаками дисплазии артерий (дивертикулы, аневризмы, фиброзно-мышечная дисплазия);
- окклюзии сонных артерий при субкомпенсации мозгового кровообращения в бассейне окклюзированной артерии (ундулирующий неврологический дефицит, ретроградный кровоток по глазничной артерии, асимметрия кровотока при ТКДГ, исчерпанные или сниженные цереброваскулярные резервы, асимметрия параметров перфузии на стороне окклюзии более 50%);
- гемодинамически значимые стенозы первого сегмента ПА при наличии клинической симптоматики (более 70%);
- гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания.
При выявлении критического стеноза сонных артерий хирургическое лечение следует проводить в ускоренном порядке.
При выявлении патологических деформаций с умеренной гемодинамической значимостью (подъем ЛСК более 220 см/с) у больных с общемозговой неврологической симптоматикой рекомендовано динамическое наблюдение (3–4 мес) на фоне консервативной терапии, стабилизации АД. При нарастании клинических проявлений и согласии больного возможно проведение хирургического лечения.
Выявление синдрома подключично-позвоночного обкрадывания у больных с клинической картиной вертебробазилярной недостаточности служит показанием к спиральной КТ-ангиографии ветвей дуги аорты. При выявлении гемодинамически значимого стеноза проксимальных сегментов подключичной артерии показаны одномоментная ангиопластика и стентирование. В случае невозможности проведения стентирующей операции (извитость, окклюзия) показаны операции подключично-/позвоночно-сонного шунтирования.
При множественном поражении брахиоцефальных артерий тактика этапного хирургического вмешательства определяется следующим образом:
- при двустороннем гемодинамически значимом поражении ВСА в холодном периоде ОНМК первым этапом показано выполнение реконструкции ВСА на стороне очаговой полушарной неврологической симптоматики. При асимптомном клиническом течении или дисциркуляторной энцефалопатии первичное реконструктивное вмешательство выполняется на стороне с преобладанием степени стеноза, его гемодинамической значимостью, большей нестабильностью атеросклеротической бляшки. При равнозначных поражениях ВСА для первого этапа выбирается сторона доминантного полушария;
- при сочетании окклюзии ВСА и контралатерального стеноза ВСА реконструкция последней первым этапом проводится при критической степени стеноза и преобладании компенсации мозгового кровотока по задним отделам виллизиева круга. Создание экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) первым этапом целесообразно при наличии очаговой симптоматики на стороне тромбированной ВСА и субкритическом характере стеноза противоположной ВСА;
- при гемодинамически значимом стенозе НСА или окклюзии общей сонной артерии на стороне тромбоза ВСА перед созданием ЭИКМА показана этапная пластика устья НСА или подключично-наружносонное шунтирование. Выполнение одномоментных реконструктивных и реваскуляризирующих вмешательств нецелесообразно;
- при сочетанном поражении сонных и позвоночных артерий и функционирующих задних отделах виллизиева круга предпочтительно первым этапом выполнять реконструкцию артерий каротидного бассейна как наиболее значимого звена суммарного мозгового кровотока. Показания и очередность выполнения реконструктивных вмешательств на ПА определяются гемодинамической значимостью стенозирующего поражения, наличием клинической симптоматики, а также состоянием задних отделов виллизиева круга;
- сроки выполнения этапов хирургического лечения больных с множественной стенозирующей патологией брахиоцефальных артерий определяются гемодинамической значимостью и эмбологенностью имеющихся стенозов, состоянием системной, церебральной гемодинамики, а также состоянием больного после уже перенесенных этапов хирургического лечения. В среднем срок между этапными хирургическими вмешательствами составляет 2–3 мес. В случае наличия критических эмбологенных стенозов на неоперированной артерии сроки между операциями следует сократить (от недели до месяца).