Развитие гиповолемии и электролитных нарушений возможно у всех пациентов с инсультом. Наиболее тщательно контроль водного баланса необходимо проводить у пациентов с нарушением глотания и угнетением сознания. Для восполнения водного баланса в первые 24 ч целесообразно использовать 0,9% раствор натрия хлорида. В последующем коррекцию гиповолемии необходимо осуществлять, комбинируя энтеральные и парентеральные методы лечения.
Объем инфузионной терапии у больных с инсультом определяется физиологическими потребностями в жидкости (30–40 мл/кг в сутки), потерями жидкости, связанными с дыханием и потоотделением (400–500 мл/сут), полиурией, стулом и лихорадкой. Необходимо поддерживать нормоволемию и нулевой водный баланс, учитывать при проведении расчетов объем энтерального питания. В большинстве случаев средний объем инфузионной терапии составляет 40–50 мл/кг в сутки. Необходимо избегать развития гемодилюции при увеличении объема инфузионной терапии.
Для оценки волемического статуса можно использовать тест «поднятых ног»: оценка гемодинамических показателей до и после пассивного поднятия ног не менее 60°. Положительный результат теста — косвенный признак гиповолемии. Тест считается положительным, если повышается АД и/или ЧСС на 10% от исходного уровня. Тахикардия и снижение среднего АД ниже 70 мм рт.ст. также являются признаками гиповолемии. Среднее АД рассчитывается по формуле АДсред. = (САД + 2 × ДАД) / 3. Таким образом, объем парентерально вводимой жидкости может варьировать от 15 до 35 мл/кг, но обычно не превышает 2000–2500 мл/сут. Фактически все больные в остром периоде инсульта нуждаются во внутривенном введении жидкости согласно уровню обезвоживания.
Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500–2800/1500–1800 мл, то есть должен быть положительным, что позволяет добиться возмещения объема циркулирующей крови и оптимизировать такие параметры гомеостаза, как гемоглобин и гематокрит, что, в свою очередь, обеспечивает адекватную циркуляцию как на системном, так и на церебральном уровне.
В случае развития отека головного мозга рекомендуется поддерживать слегка отрицательный водный баланс. Скорость и объем суточной инфузии определяются параметрами кислотно-щелочного состояния (КЩС), АД, состоянием кожи и слизистых оболочек (сухости). В связи с тем, что нарушения КЩС часто сопровождаются дефицитом калия, необходимо вводить калия хлорид. Для устранения ацидоза наряду с увеличением легочной вентиляции и оксигенотерапией, а также мероприятиями, увеличивающими сердечный выброс, внутривенно вводят 4–5% раствор гидрокарбоната натрия (Приложение 17).