Пониженное и повышенное АД в первые 24 ч от развития инсульта может являться предиктором неблагоприятного исхода. Однако рутинное снижение повышенного АД в большинстве случаев нецелесообразно.
Во всех случаях снижение САД ниже 140 мм рт.ст. в острейшем периоде ОНМК не рекомендуется из-за риска снижения центрального перфузионного давления (ЦПД). Артериальную гипотензию необходимо корригировать инфузией 0,9% раствора натрия хлорида, а у пациентов со сниженным сердечным выбросом возможно применение инотропных препаратов.
Скорость коррекции АГ и пороговые значения АД зависят от характера инсульта. У пациентов с ишемическим инсультом, которым не планируется проведение ТЛТ, если нет других показаний к экстренному снижению АД (отек легких, расслаивающая аневризма аорты), не рекомендуется рутинное снижение АД, если САД не превышает 220 мм рт.ст. или ДАД не превышает 120 мм рт.ст. (AHA/ASA 2013 г., класс I, уровень С). В случае превышения этих пороговых значений рекомендуется снижение САД примерно на 15% в течение первых 24 ч после начала инсульта.
У пациентов — кандидатов на проведение ТЛТ необходимо экстренное снижение АД ниже 185/110 мм рт.ст. Во время инфузии алтеплазы и в течение 24 ч после проведения реперфузионной терапии необходимо поддержание уровня АД не выше 180/105 мм рт.ст.
В соответствии с протоколом ТЛТ АД необходимо контролировать в течение 2 ч от начала терапии — каждые 15 мин (при необходимости — чаще), в последующие 6 ч — каждые 30 мин, до окончания суток (24 ч) после начала процедуры — каждые 60 мин.
Быстрое или чрезмерное снижение АД может привести к прогрессированию церебральной ишемии и усугублению неврологического дефицита.
У пациентов с геморрагическим инсультом в острейшем периоде необходим тщательный контроль АД. Высокое САД в острейшем периоде ВМК является ФР увеличения гематомы, усугубления неврологического дефицита. АД необходимо измерять каждые 15 мин до стабилизации на уровне целевых значений и далее первые 24–48 ч каждые 30–60 мин.
Рекомендовано у больных со спонтанным ВМК легкой степени и средней степени тяжести с САД от 150 до 220 мм рт.ст. быстрое снижение САД до целевого уровня — 140 мм рт.ст. Цель — поддержание САД в диапазоне от 130 до 150 мм рт.ст. безопасно и может быть разумным для улучшения функциональных результатов.
У пациентов со спонтанным ВМК при большом или тяжелом ВМК или при необходимости хирургической декомпрессии безопасность и эффективность интенсивного снижения АД невелика.
У больных со спонтанной ВЧГ легкой и средней степени тяжести с САД>150 мм рт.ст. резкое снижение САД до <130 мм рт.ст. потенциально вредно (AHA/ASA 2022 г.).
В то же время интенсивная терапия со снижением АД в первые 6 ч предотвращает рост гематомы.
Про данным исследования INTERACT3, быстрая — менее 1 ч — коррекция АД (<140 мм рт.ст.), гипергликемии (6,1–7,8 ммоль/л), повышенной температуры (<37,5◦) и коррекция гипокоагуляции, связанной с приемом варфарина (если пациент принимал варфарин) (до МНО <1,5), связаны со значительно лучшим функциональным исходом.
У пациентов с САК и неклипированной аневризмой высокое АД является одним из главных ФР повторного кровоизлияния. Низкое АД может привести к развитию гипоперфузии. Рекомендуется снижение САД <160 мм рт.ст. (AHA/ASA 2013 г., класс IIa, уровень C). Для профилактики развития гипоперфузии необходимо избегать снижения АДсред. ниже 90 мм рт.ст.
Во всех случаях для контроля и коррекции повышенного АД в первые сутки от начала ОНМК необходимо использовать препараты для управляемой внутривенной артериальной гипотензии. Препаратом выбора является блокатор α-адренорецепторов — урапидил. Препарат вводится внутривенно, стартовая доза — 10–50 мг медленно, затем для поддержания уровня АД проводится инфузия с помощью инфузионного насоса со средней скоростью 9 мг/ч.
Возобновление приема гипотензивных препаратов у пациентов с предшествующей АГ целесообразно не ранее 24 ч после развития инсульта при отсутствии усугубления неврологического статуса (ESO 2008, AHA/ASA 2013 г., класс IIa, уровень B).