Глава 7

Самая простая операция в хирургии — аппендэктомия. Действительно, как правило, аппендэктомия — технически несложная операция. Ее может выполнить начинающий врач-хирург. Самая сложная операция в хирургии — аппендэктомия. И опять-таки — абсолютно верно. Большую ошибку сделает тот, кто отнесется к этой операции без должного уважения, не учтет все возможные опасности, которые могут возникнуть на любом этапе оперативного вмешательства. На заре своей хирургической юности автор на всю жизнь запомнил слова своего первого заведующего отделением Владимира Георгиевича Чуприна: «Готовясь к аппендэктомии по поводу "несложного" аппендицита, хирург должен быть психологически и технически готов к резкой перестройке плана операции. Должен быть готов к тому, что вместо аппендэктомии он будет вынужден выполнить другую операцию, гораздо более сложную, чем предполагалось».

Автору за свою сорокалетнюю жизнь в неотложной хирургии не раз приходилось становиться свидетелем ситуации, когда на вид простое вмешательство при атипичном расположении червеобразного отростка превращалось в сложнейшую операцию, которую даже опытные хирурги завершали с большим трудом. В таких условиях технические ошибки в виде грубых манипуляций и попыток форсированного выведения отростка в рану недопустимы. Это может привести к повреждению магистральных сосудов. К счастью, сегодня это скорее казуистика. Однако, к сожалению, она может встретиться на профессиональном пути любого хирурга.

Чем же можно объяснить грубейшие ятрогенные повреждения крупных сосудов во время аппендэктомии? Низкой квалификацией хирурга? Неумением ориентироваться в хирургической анатомии магистральных сосудов в подвздошной области? Повреждение подвздошной артерии при аппендэктомии не подлежит и не поддается разумному объяснению. И на эту тему наш очередной клинико-правовой разбор.

Пациентка Р. 2002 года рождения была доставлена в приемное отделение городской клинической больницы № 1 бригадой скорой медицинской помощи 31.08.2023 в 21:10. Диагноз, указанный в направлении, — острый аппендицит.

При осмотре в приемном отделении 31.08.2023 в 21:25 пациентка жаловалась на ноющие постоянные боли в правой подвздошной области живота. Она начала чувствовать себя больной с 25.08.2023, когда около 13:00 впервые появились постепенно усиливающиеся боли в правой подвздошной области. При этом чувства тошноты и рвоты не было. 28.08.2023 больная обратилась в приемное отделение городской клинической больницы № 1. Однако после осмотра дежурным хирургом тогда данных за острую хирургическую патологию не было выявлено. Пациентка была отпущена домой. 31.08.2023 снова появились боли в животе. Пациентка повторно была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение городской клинической больницы № 1.

При объективном обследовании дежурным врачом-хирургом общее состояние больной было расценено как удовлетворительное. Сознание было ясным. Температура тела составляла 36,5 °С. Больная была пониженного питания. При росте 171 см ее масса тела составляла всего 52 кг. Кожные покровы имели физиологическую окраску. Периферические лимфатические узлы не были увеличены. Дыхание было свободным, через нос. Форма грудной клетки была астеническая. Частота дыхания составляла 16 дыхательных движений в минуту. Частота сердечных сокращений — 84 в минуту. Пульс был удовлетворительного наполнения, ритмичным. Артериальное давление — 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца были отчетливыми, ритмичными. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот не вздут, активно участвует в акте дыхания, симметричный со всех сторон. При поверхностной пальпации живота он мягкий во всех отделах. При глубокой пальпации имеется умеренно выраженная болезненность в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины и специфические аппендикулярные симптомы были отрицательными. Физиологические отправления без особенностей. После внутримышечной инъекции Sol. Spasmalini в дозе 5,0 мл интенсивность болевого синдрома уменьшилась. Однако после осмотра в приемном отделении дежурный хирург поставил диагноз: «Острый аппендицит?» Больная была госпитализирована в хирургическое отделение для динамического наблюдения.

Вечером 31.08.2023, в 23:00, больная в хирургическом отделении была осмотрена дежурным хирургом Ч. совместно с ответственным хирургом Б. В это время общее состояние больной было удовлетворительным. Однако ее продолжали беспокоить ноющие постоянные боли в правой подвздошной области живота и сухость во рту. Тошноты и рвоты не было. Кожные покровы были умеренно бледными. Температура тела составляла 36,7 °С. Частота сердечных сокращений — 80 в минуту. Пульс был удовлетворительного наполнения, ритмичным. Артериальное давление — 130/80 мм рт.ст. Живот больной был правильной формы, не вздут, равномерно участвовал в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот был мягким во всех отделах. Однако при глубокой пальпации сохранялась умеренно выраженная болезненность в правой подвздошной области. Появились положительные специфические аппендикулярные симптомы Ровзинга, Ситковского. После повторного осмотра был поставлен диагноз: острый аппендицит. С учетом того, что острый аппендицит является абсолютным показанием к экстренной операции, больной было предложено оперативное лечение. Она дала согласие на операцию.

С 23:30 31.08.2023 до 01:20 01.09.2023 больной была выполнена операция. Сначала доступом Волковича–Дьяконова в правой подвздошной области была послойно вскрыта брюшная полость. В ней было обнаружено скудное количество серозного выпота. Он был удален. При осмотре брюшной полости было установлено, что купол слепой кишки окружен спайками и малоподвижен. Червеобразный отросток расположен глубоко за слепой кишкой. Он замурован в плоскостных спайках между куполом слепой кишки и париетальной брюшиной правой подвздошной области.