Патологическая агрессия в современных классификациях «растворена» в известных нозологических формах. Диагностические параметры расстройств личности соответствуют известным критериям психопатий: тотальность патологических личностных черт, их стойкость и связанная с этим социальная дезадаптация. Диагностика личностной патологии с помощью термина «расстройство личности» может быть осуществлена уже во временных рамках пубертатного периода («после 16–17 лет»).
К расстройствам личности, при которых наблюдаются проявления патологической подростковой агрессивности, относится прежде всего эмоционально неустойчивое расстройство, в особенности импульсивного подтипа. Ведущим нарушением поведения является возбудимость и плохо контролируемые конфликтно-разрушительные действия. Повышенная возбудимость наблюдается, как правило, с детского возраста: такие дети плохо спят, двигательно расторможены; в детском саду они проявляют раздражительность, чрезмерное упрямство, драчливость. Склонность к агрессивным приступам проявляется в истероформных реакциях на запреты, когда ребенок долго не успокаивается и не поддается на уговоры. Частыми спутниками рассматриваемого варианта психической патологии в пубертатном периоде являются алкоголизация, употребление других психоактивных веществ. Характерным поведенческим паттерном можно считать также реакции группирования и имитации агрессивно-конфликтных форм поведения.
Агрессивный синдром при импульсивном подтипе личностных расстройств представлен сочетанием ситуационных и импульсивно-садистических действий [21]. Своего рода маскированностью ситуационных реакций можно считать случаи, когда перед нами представлен будто бы шизофреник, не контролирующий свою жестокость, с грубыми эмоционально волевыми изъянами. При тщательном анализе обнаруживается, что он просто отвечает на провокации. Дома, скажем, постоянно конфликтует мама, и он привычно реагирует агрессией. Психотерапевтическое вмешательство, причем проведенное на ранних стадиях, еще до лекарственной седации, будет здесь наиболее правильной тактикой.
Следуя устоявшейся схеме, сначала подростка ведут на психологические тренинги. В случае их неуспешности помещают в психиатрический стационар. Лекарственная терапия при «генной» психопатии обоснована, поскольку агрессия имеет биологическую почву. К сожалению, довольно быстро наступает резистентность, а те немногие «корректоры», сохраняющие хоть какую-то эффективность, только затормаживают и вызывают сонливость. Ядерные психопаты стараются преодолеть эти ощущения и еще чаще прибегают к насилию. «Трудные» подростки по много раз стационируются в психиатрические отделения. Там их сначала седируют левомепромазином (Тизерцином♠), потом снимают агрессию галоперидолом, затем «корректируют» поведение перициазином… Возможна и противоположная динамика: от перициазина к левомепромазину (Тизерцину♠) и, что нередко, к трифлуоперазину. А кончается все одинаково: поступлением в очередной раз в отделение. В этом есть только один смысл: изоляция и строгий режим. Бремя ложится на медицинский персонал, педагогов и психологов, но терапия очередных «мишеней» нейролептиками не имеет серьезных оснований.
Тут же встает и проблема собственно госпитализации и длительности пребывания в психиатрическом стационаре. Ведь привозят подростка родители, перепуганные впервые выявленной агрессией их ребенка. Они спешно вызывают на дом дежурного психиатра, соседей и даже полицию. Столкнувшись с трансформированным вариантом психопатической агрессии, когда конфликт быстро приобрел выраженный характер и напоминает — только напоминает! — психоз, ребенка стационируют. Вскоре он успокаивается, ему меняют диагноз. Однако ученые психиатры могут упорствовать и опять, под давлением сообщений о «голосах», впрочем, весьма отрывочных и недостоверных, диагноз психоза возвращают.
Другим подтипом эмоционально неустойчивого личностного расстройства является пограничный. Диагностические критерии пограничного подтипа эмоционально неустойчивого личностного расстройства, наряду с импульсивностью, включают такие феномены, как неуверенность в себе, чувство одиночества, «покинутости», внутренней пустоты. Агрессивность у подростков с пограничным подтипом эмоциональной неустойчивости является своего рода реакцией, ответом на чувство внутренней душевной дисгармонии, нестабильность самосознания, трудности межличностного взаимодействия. В случае несоответствия поведения других людей их собственным представлениям они могут ответить реакциями раздражительности, гневливости и злости.
Вместе с тем, разрушительный потенциал такого рода агрессии всегда «уравновешивается» присущими этим подросткам робостью, низкой самооценкой, чувством собственной беспомощности. Ненависть к школьным обидчикам, как правило, очень короткая. Организм сопротивляется внешнему давлению и проявляет инстинкт агрессии, но берут верх тормозимые черты, в которых этот инстинкт сопротивления тонет. Он может обратиться либо на самого себя в форме суицидных актов, либо затаиться и выстрелить необдуманной внешней агрессией. Третий путь — превращение психической энергии в невротические симптомы. Например, вдруг появившаяся трихотилломания вызывает недоумение у родителей, а девочка признается, что на нее «накатывает злость». Другой пример: сексуальный интерес к матери с элементами садистического комплекса; тут всегда можно обнаружить гиперпротекцию, всегда всплывает жестокое обращение с запретами в детстве.
Надо ли говорить, что в подобных случаях наращивание доз антидепрессантов и нейролептиков совершенно бессмысленно, в отличие от грамотно построенной семейной психотерапии? Помню агрессивного мальчика с установленным, как всегда, поспешно, модным диагнозом аутизма, который давал протестную агрессию — он долго стоял у окна и провожал маму или папу, плакал. Что это было? Вдруг проснувшаяся эмоция «аутиста» или все же ошибка первоначального клинического анализа? Во всяком случае поможет ему, конечно, не рисперидон.