Среди психиатров велико стремление назначать лекарства. Есть даже мнение, что любой выявленный болезненный признак требует «своего» препарата. И название для этого придумано: «симптом–мишень». Дозы лекарств якобы должны соответствовать тяжести указанного симптома. И кочуют по стационарам из года в год дети с назначенным им когда-то перициазином, галоперидолом, хлорпромазином, к которым давно сформировалась резистентность и которые по большому счету малоэффективны. А родители при этом сильно дезориентированы разными советами по фармакотерапии, ожидают увеличения дозировок и назначения новых чудо-таблеток.
Ведь что означают так называемые «симптомы–мишени»? Ну вот, скажем, нарушение поведения с агрессивным компонентом — оно обозначается как «неподобающее», «рискованное» и всякими иными политкорректными словами. Для регуляции такого поведения есть вещество-«корректор», а именно нейролептик перициазин (Неулептил♠). Любая мама, столкнувшаяся с невесть откуда взявшейся агрессией своего ребенка, знает этот препарат. И дезориентированная аннотациями и советами ученых психиатров зачастую сама требует увеличения дозировок. Как же, как же! Корректор поведения!
Конечно, не все родители слепо доверяют аннотациям. Я могу тут привести два противоположных примера в подходе к терапии, которые всегда стоят у меня перед глазами. Одна мама постоянно носит с собой сумочку, набитую всякими коробочками из-под психотропных лекарств. Считывая аннотации, она просит поменять для ее агрессивного ребенка очередной бесполезный препарат. Другая, чуть не со слезами на глазах, просит, напротив, не назначать ее сыну седативных нейролептиков, поскольку те превращают его в непонятного и чужого зомби. «Пусть лучше он будет хоть и агрессивным, но моим сыном, а не вялым автоматом, который, к тому же, все равно проявляет агрессию!» — восклицала она.
Так вот эти пресловутые мишени… Одну «пару» — рискованное поведение – перициазин (Неулептил♠) — мы уже рассмотрели. Следующая комбинация: агрессия – галоперидол. Считается, что галоперидол снимает агрессивность. Данный препарат действительно имеет яркий антипсихотический эффект, достигаемый за счет общей седации и антибредового свойства. Да, ребенок станет заторможенным и перестанет проявлять агрессию. Но через какое-то время к препарату наступит резистентность. Агрессивность этого ребенка, имеющая свои патологические законы развития, все равно прорвет плотину галоперидола. И все пойдет по кругу, да еще появятся нежелательные эффекты, в частности нейролептический синдром.
Далее следующая комбинация: стойкая импульсивная агрессия или агрессия с бредом и попытки лечить такие состояния хлорпромазином (Аминазином♠). Применяются большие дозы данного препарата, 500–600 мг в сутки, да еще в зависимости от «смелости» врача внутривенно капельно. «Лошадиные» дозы хлорпромазина аугментируются комбинацией с ламотриджином или клозапином (Азалептином♠) в столь же неоправданно высоких объемах — например, 300 мг в сутки. И расчет здесь делается на то, что повышение дозировок рано или поздно «добьет» агрессивного пациента. Ах, он все же сопротивляется?! Тогда мы еще и еще раз повысим дозу! Пока не добьемся ожидаемого снижения агрессии. В погоне за антиагрессивным эффектом зачастую упускается из виду набор возможных осложнений — от гемодинамических нарушений до тяжелых аллергических реакций.
Выше мы подробно описывали подходы к лекарственной терапии патологической агрессии. Здесь можно еще раз подчеркнуть ключевые моменты.
- Приступая к терапии, надо максимально четко понимать соотношение ситуативного (семейного, школьного и т.д.) и биологического фактора в генезе агрессивного поведения.
- Определить клинические параметры агрессии (ситуативной, импульсивной, сверхценной).
- Выявить патологический фон (перинатальная гипоксия, аффективные фазы и т.д.).
- Строго соблюдать очередность и этапность терапии, применять нейролептики, особенно в инъекционной форме, в течение только первых дней стационарного лечения.
- Избегать полипрагмазии и неоправданного наращивания дозировок.
- Учитывать особенности реакции детей на введение психотропных препаратов, повышенную в этом возрасте возможность парадоксальной реакции на тот или иной препарат, симптомы аллергии.
Если лекарство, в аннотации к которому сказано, что оно снижает агрессивность, тем не менее искомый эффект не оказывает, целесообразно заменить его на какой-либо другой препарат. Наращивание дозировок представляется неоправданным. Подобная тактика, вполне ожидаемо, может привести лишь к усилению нежелательных эффектов терапии.
В детском возрасте парадоксальные реакции на лекарства возникают гораздо чаще, чем у взрослых. Это объясняется весомым компонентом ситуативных реакций, связанных с искажением воспитания и семейной ситуации. Со стороны может показаться, что ребенок крайне агрессивен, что он биологически предрасположен к тяжелым агрессивным формам поведения. На самом же деле речь идет о тех самых «сигналах», которые маленький «агрессор» посылает взрослым в слабой надежде на внимание с их стороны [29]. Кроме того, к сожалению, редко учитываются привходящие отягощающие моменты, такие как перинатальная гипоксия, которые требуют дополнительных назначений. Надо заметить одно грустное обстоятельство: в свете положений последней классификации (Международной классификации болезней 11-го пересмотра) «органический фон», имеющий, конечно же, важное значение, увы, практически исчез из поля зрения специалистов.
На практике приходится сталкиваться именно с парадоксальной реакцией на препараты при лечении детской агрессивности. Она часто сочетается с синдромом гиперактивности, различными невротическими проявлениями — тиками, привычными действиями с раздражением кожи, эрогенных зон и прочее. Таким детям назначаются лекарства, которые, согласно аннотациям, разрешены к применению у детей и снижают «повышенную возбудимость». К таковым относятся рисперидон, алимемазин, карбамазепин, тиоридазин, гидроксизин. На деле все они могут, наоборот, повышать возбудимость, гиперактивность и частоту агрессивных реакций. В таких случаях всегда обнаруживаются скрытые и стойкие пружины внутрисемейных конфликтов, искажение процессов «онтогенетической реальности» (согласно терминологии Р. Лэйнга). На эти механизмы, понятно, лекарства подействовать не могут, но их правильный учет в общем контексте терапии может помочь ее успешно оптимизировать. Конечно, перечисленные выше препараты имеют свою долю влияния на состояние агрессивного ребенка, но эта доля отнюдь не самая важная.