Глава 4. Гангрена Фурнье

Гангрена Фурнье — тяжелая и агрессивная форма инфекционно-некротического фасциита, поражающая промежность и гениталии в результате полимикробной инфекции. Хотя заболевание носит имя Жана Альфреда Фурнье после представления публикации о пяти пациентах, впервые эта гангрена была описана в 1764 г. H. Baurienne.

Несмотря на свою редкость, гангрена Фурнье была и продолжает оставаться заболеванием с тяжелыми осложнениями и высокой смертностью. Прогноз при этом заболевании зависит от сроков оказания медицинской помощи.

Гангрена Фурнье у детей встречается редко, годовая заболеваемость ею составляет 0,8 на миллион пациентов, и об этом заболевании в детской возрастной группе известно мало. В литературе описано всего 56 педиатрических случаев, из них 66% были связаны с пациентами в возрасте до 3 мес [213]. Смертность младенцев с гангреной Фурнье составляет 50% [214]. Редкость заболевания снижает вероятность включения его в круг состояний, рассматривае­мых в проб­леме ОЗОМ.

К причинам развития гангрены Фурнье у детей относят омфалит, ущемленную грыжу, недоношенность, опрелости, ветряную оспу, обрезание, абсцессы промежности, травмы, незначительные повреждения кожи, укусы насекомых, операции или инвазивные процедуры в области промежности, использование уретральных инструментов, ожоги и системные инфекции [215].

Бактериологические исследования материала с ран пациентов с гангреной Фурнье показывают, что это полимикробная инфекция, в среднем на один случай приходится четыре изолята. Escherichia coli — самый распространенный ­аэроб, а виды Bacteroides — самые распространенные анаэробы. Кроме вышеописанных бактерий, при гангрене Фурье наиболее часто выявляют: Staphylococcus, Enterococcus, Proteus, Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella и Clostridium [215].

Диагноз обычно устанавливается на основе клинических проявлений. Боль в генитальной или перианальной области практически без видимых изменений кожи является одним из ранних симптомов. Более заметные признаки инфекции появляются по мере ее распространения в глубокие фасциальные слои. Цвет кожи с эритематозного трансформируется, становясь все более темным (рис. 4.1).

В разгар инфекции в большинстве случаев регистрируется подкожная крепитация. Раневая поверхность может источать гнилостный запах, появление ­которого обусловлено наличием анаэробной микробной флоры. Все вышеописанное сопровождается ухудшением общего состояния, интоксикацией и лихорадкой.

Для диагностики гангрены Фурнье используют рентгенографию, УЗИ, компьютерную томографию и МРТ. Поскольку у 90% пациентов с гангреной Фурнье имеется подкожная эмфизема, стандартная рентгенография является быстрой и информативной методикой диагностики. Рентгенография может выявить газ в мягких тканях, что является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.

Для быстрой диагностики гангрены можно использовать УЗИ. Наличие подкожного газа в промежности и области мошонки на УЗИ проявляется как «грязное» акустическое затенение [54].

Наиболее информативным методом визуализации для определения тяжести инфекции является компьютерная томография, которая позволяет хирургическим бригадам соответствующим образом планировать хирургическую обработку [55]. Когда другие методы визуализации недостаточны для определения тяжести инфекции, используют МРТ, однако ее полезность ограничена из-за быстрого прогрессирования гангрены Фурнье и ее не следует использовать в случаях, ко­гда применение приводит к задержке хирургического вмешательства.

В отличие от большинства урологических заболеваний, гангрена Фурнье не поражает яички. Это связано с независимостью их кровоснабжения от крово­снабжения мошонки и полового члена.

Пациентам с гангреной Фурнье назначаются антибиотики широкого спектра действия, если существуют гемодинамические нарушения, стабилизируют гемодинамику и максимально быстро выполняют хирургическое лечение, целью которого является удаление всех некротических структур до абсолютно жизнеспособных тканей. Крайне важно удалить некротическую ткань как можно скорее, чтобы предотвратить прогрессирование инфекции (рис. 4.2).

Гипербарическая оксигенация может быть эффективным дополнением для улучшения прогноза при лечении гангрены Фурнье. Патогенез заболевания основан на гипоксии, вызванной тромбозом артериальных сосудов, которая приводит к ишемии и некрозу. При этом формируется благоприятная среда для роста анаэробных бактерий. Создание среды с повышенным содержанием кислорода замедляет размножение анаэробных бактерий.