Глава 1. Некроз подвесков яичка и его придатка

Некроз подвеска яичка или придатка яичка является самой частой причиной острой мошоночной боли у мальчиков препубертатного возраста и самой распространенной причиной детской орхиалгии [21].

В 1913 г. Л. Омбреданн упомянул перекрут подвеска яичка, но первое сообщение о перекруте подвеска яичка было опубликовано Г.Х. Кольтом в 1922 г. [21].

Изначально подвески придатка и яичка считались анатомической аномалией [22]. Дальнейшие исследования позволили выяснить, что эти анатомические образования присутствуют у большинства здоровых мужчин [23].

Существует два типа подвеска: подвесок придатка и подвесок яичка. Подвесок яичка, иногда называемый гидатидой Морганьи (рис. 1.1), представляет собой рудиментарный остаток мюллерова протока, регистрируемый в 76–83% случаев [24] и располагающийся на верхнем полюсе яичка между яичком и придатком. Он гомологичен бахромчатому концу фаллопиевой трубы у женщин.

Подвесок придатка яичка является рудиментарным остатком вольфова (мезонефрического) протока и выявляется с частотой 22–28%, при этом чаще всего он располагается на головке придатка яичка [24].

Кроме этого, к остаткам вольфова протока относят парадидимис — скоп­ление извитых канальцев, которое связано с семявыносящим протоком в его дистальной части и называемое органом Жирардеса. Аналогичное эмбриологическое происхождение имеют так называемые органы Галлера, которые располагаются между придатком яичка и яичком. Различают верхний и нижний аберрантные протоки — гистологически эти рудиментарные образования сходны с семявыносящим протоком (рис. 1.2).

НПЯ считается наиболее частой причиной детской орхиалгии. Следовательно, острое поражение подвесков яичка и придатка яичка должно быть включено в перечень состояний при дифференциальной диагностике острой мошонки у любого мужчины [20].

Этиология острого поражения подвеска придатка и яичка до конца не ясна. Существует предположение о том, что острое нарушение кровоснабжения связано с перекрутом подвеска за счет особенностей анатомии — наличия ножки как у подвеска яичка, так и у подвеска придатка [25]. Наличие ножки создает предпосылки для перекрута в результате травмы и/или на фоне увеличения размера подвеска в начале пубертата [26].

ОЗОМ, обусловленные перекрутом подвеска яичка или подвеска придатка, возникают в возрасте 7–12 лет. C.N. Molokwu и соавт. [19] сообщили о значительной разнице в возрасте пациентов с ТТ и НПЯ (15 лет против 11 лет соответственно; р <0,001) и обнаружили, что возраст 12 лет и младше является полезным показателем в дифференциальной диагностике между ТТ и НПЯ. В более позднем исследовании [27] многомерный анализ показал, что возраст является одним из факторов, который полезен при проведении дифференциальной диагностики ТТ и НПЯ (p = 0,002).

Пациенты с НПЯ обычно обращаются за помощью позже, чем больные с ТТ. Среднее время обращения с момента заболевания у пациентов с НПЯ, по данным I. Mushtaq и соавт. [20], составило 48 ч.

НПЯ обычно вызывает боль, аналогичную боли при перекруте яичка, хотя начало обычно более постепенное. Часто боль локализована в верхнем полюсе яичка или придатка яичка и обычно не ассоциирована ни с мочевыми симптомами, ни с такими системными проявлениями, как лихорадка, тошнота или рвота.

При физикальном осмотре болезненность часто локализуется в проекции верхнего полюса яичка и головки придатка яичка, где часто определяется при пальпации опухолевидное образование. Мошонка обычно выглядит нормальной, и кремастерный рефлекс в большинстве случаев сохранен. Яичко при НПЯ располагается обычно (не подтянуто к верхнему полюсу мошонки).

Симптом «синей точки» — это определяемое при осмотре мошонки в проекции верхнего полюса яичка образование синего цвета, связанное и смещаю­щееся вместе с яичком (рис. 1.3). Симптом «синей точки» регистрируют у каждого пятого пациента с перекрутом подвеска яичка или его придатка [в среднем — 21% (от 0 до 52%)]. Однако, несмотря на то что симптом «синей точки» считается патогномоничным для НПЯ, в литературе существует сооб­щение о случае, когда симптом «синей точки» был выявлен у пациента с ТТ [28, 29].

Выявление у пациента одновременно пальпируемого опухолевидного образования в проекции верхнего полюса яичка и симптома синей точки делает практически абсолютной вероятность наличия у больного НПЯ [30, 31].

По мере увеличения времени от начала заболевания местные проявления дополняются гиперемией кожи мошонки и ее отеком.

Важную роль в дифференциальной диагностике между НПЯ и ТТ играет ультразвуковое исследование (УЗИ).

Исследование должно выполняться с использованием линейных датчиков (>10 МГц) в сочетании с цветной и спектральной допплеровской сонографией. Настройки устройства Допплера должны включать низкую частоту повторения импульсов (<4 см/с), фильтр (<100 Гц) и адекватное усиление. Существенную роль играет сравнение с непораженным здоровым яичком.

Нормальный подвесок яичка или придатка яичка по данным УЗИ определяется как фиксированное у верхнего полюса яичка образование длиной от 1 до 7 мм. Его визуализация облегчается скоплением жидкости под оболочками яичка [31].

При НПЯ последний увеличен в размере и определяется в борозде между яичком и придатком яичка (рис. 1.4).

Продольный диаметр подвеска может быть более 5 мм. Эхогенность перекрученного подвеска придатка может варьировать от гипоэхогенности (острый перекрут) (рис. 1.5) до гиперэхогенности (давний перекрут).

При этом обычно наблюдается сопутствующее гидроцеле различного объ­ема. Цветная допплерография выявляет отсутствие перфузии увеличенного подвеска яичка и повышенную васкуляризацию яичка и, прежде всего, придатка яичка [32] (рис. 1.6).