Глава 4. Эволюция методов активного дренирования

Пункционный метод является наиболее старым для доступа в пазуху. Возможно, одним из первых путь в верхнечелюстную пазуху через средний носовой ход предложил J. Hunter (1728–1793) [31]. В 1769 г. Jourdain в исследовании на кадаверах описал технику расширения естественного соустья с верхнечелюстной пазухой для лечения синусита промыванием, однако широкого распространения данная процедура в те времена не получила [32]. Спустя более века E. Zuckerkandl после изучения анатомии пазух описал возможность лечения синуситов пункционно через средний носовой ход, что опубликовал в своей работе в 1882 г. [33]. Позже многие врачи длительное время продолжали использовать средний носовой ход как место пункции верхнечелюстной пазухи. В 1941 г. A.C. Hilding в экспериментальной работе на кроликах установил, что синусит возникает значительно чаще, если формировать дополнительное отверстие рядом с естественным, по сравнению с формированием отверстия в точке, удаленной от естественного соустья (например, в передней стенке) [34].

Считают, что Gooch в 1770-х гг. первым предложил нижний носовой ход для доступа в верхнечелюстную пазуху [35]. Однако распространение такой метод получил спустя более 100 лет. В 1887 г. J. Mikulicz-Radecki разработал троакар и описал формирование антростомы в нижнем носовом ходе размером 1–2 см (рис. 4.1) [36].

Рис. 4.1. Троакар J. Mikulicz-Radecki (по N.R. Blegvad [36])

Годом позже H. Krause предложил устанавливать в такую антростому дренажную трубку [37]. Также одним из авторов этого метода считают K. Moritz-Schmidt (1888). M. Hajek в 1898 г. установил оптимальное место для прокола верхнечелюстной пазухи — купол нижнего носового хода на 2–3 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины, где стенка наиболее тонкая [38]. В 1890 г. E. Lichwitz предложил канюлю с иглой для пункции верхнечелюстной пазухи (рис. 4.2) [31].

Рис. 4.2. Канюля (сверху) с иглой для пункции (снизу) E. Lichwitz. Santosh Surgical Instruments

Нельзя не упомянуть отечественных исследователей, которые сыграли большую роль в изучении анатомии и разработке доступов к пазухам и инструментов для них. Н.И. Пирогов, чей основополагающий труд «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях» (1852–1859 гг.), внес значительный вклад в понимание анатомии пазух. С.Ф. фон Штейн в 1899 г. разработал специальные иглы для пункции верхнечелюстной пазухи через средний и нижний носовые ходы [39]. В 1927 г. Л.И. Свержевский изучал особенности строения латеральной стенки полости носа. Г.Г. Куликовский, работавший в 1937–1941 гг. помощником начальника по научной части Института авиационной медицины, предложил иглу для пункции верхнечелюстной пазухи, которая широко используется и сегодня (рис. 4.3) [40]. В 1976 г. Д.И. Тарасов и Г.З. Пискунов разработали метод пункции решетчатого лабиринта и специальную иглу для ее проведения (рис. 4.4) [41]. В.Т. Пальчун и соавт. модифицировали иглу Куликовского для пункции через средний носовой ход [42].

Рис. 4.3. Игла Г.Г. Куликовского (снизу) с канюлей-переходником Кл-33П (сверху)

Рис. 4.4. Пункционная игла в решетчатом лабиринте (по Пискунову С.З., Пискунову Г.З. Риносинусит. М.: МИА, 2013)

Техника пункции верхнечелюстной пазухи дошла до нас практически в неизменном виде. В нашей стране чаще всего для нее используют иглу Куликовского, а за рубежом — иглу для спинномозговой пункции.

Существует относительно небольшое количество работ, посвященных исследованию эффективности пункции верхнечелюстной пазухи при ОРС.

В 1982 г. Sydow и соавт. сравнивали различные варианты лечения острого гайморита в 1320 случаях (2039 гайморовых пазух) [43]. Среди способов лечения было дренирование пазух, системная антибиотикотерапия и их комбинация. По результатам сравнения между группами не было разницы в терапевтическом эффекте. По мнению авторов, при выборе метода лечения необходимо учитывать факторы, отличные от результата лечения: фармакокинетику препаратов, способ применения, дозировку, стоимость лечения, количество и тип побочных эффектов.

B. Singh сформулировал рекомендации по лечению риногенных орбитальных осложнений различной степени тяжести [44]. В первой группе было пролечено 52 пациента с ранними осложнениями (периорбитальный целлюлит, отек век), во второй — 76 пациентов с промежуточными осложнениями (периорбитальный целлюлит, легкий проптоз, нормальное зрение и движения глаз), в третьей — 122 пациента с поздними осложнениями (периорбитальный целлюлит, выраженный проптоз, офтальмоплегия, нарушенное зрение). Синусит был диагностирован клинически и подтвержден лучевыми методами исследования. Пациенты первой и второй групп получали консервативное лечение, включающее системную антибиотикотерапию и три пункции верхнечелюстной пазухи. В третьей группе лечение было хирургическим с назначением системных антибиотиков. В первой группе успех был достигнут в 100% случаев, тогда как во второй группе лечение было неуспешным в 98,6% наблюдений, далее этим пациентам было выполнено хирургическое вмешательство, которое было успешным у всех участников второй и третьей групп. Автор сделал вывод, что пункции верхнечелюстной пазухи могут быть использованы для лечения начальных форм риносинусогенных орбитальных осложнений.