Исчерпывающий обзор всех методов лечения ОРС не является целью данной работы, с ними читатель может ознакомиться в соответствующих КР. Данная глава сфокусирована на анализе имеющихся (на момент написания книги) КР касательно лечения ОРС методами активного дренирования. Результаты собственных исследований рассмотрены далее в главе 10.
В соответствии с последними международными и российскими КР в лечении ОРС, в зависимости от его формы, могут быть использованы системные антибиотики, местные и системные глюкокортикоиды и деконгестанты, антигистаминные и противовоспалительные препараты, ирригационная терапия, мукорегуляторы и фитопрепараты [3, 117, 118].
Системные антибиотики и топические глюкокортикоиды в лечении ОБРС имеют наиболее высокий уровень доказательности, их эффективность не вызывает сомнений, поскольку была неоднократно исследована и подтверждена в научных исследованиях [119–125].
В международных согласительных документах методы активного дренирования как способ лечения ОРС не фигурируют. В EPOS 2020 пункция рекомендуется как инструмент исследования микрофлоры, особенно в отделении реанимации и интенсивной терапии, для коррекции антибактериальной терапии [3].
Клинические рекомендации Финляндии по лечению ОРС от 2018 г. предлагают проведение лечебно-диагностической пункции верхнечелюстной пазухи при наличии показания — длительное или тяжелое течение ОРС несмотря на проводимое лечение. Среди преимуществ выделяется удаление/исключение наличия секрета, уменьшение боли, получение посева.
Основным документом, регламентирующим проведение всех процедур активного дренирования, являются КР МЗ РФ [2]. В актуальных рекомендациях от 2021 г. лечение при помощи методов активного дренирования описано в разделе «3.2. Хирургическое лечение». Рассмотрим два пункта данного раздела.
- «Рекомендовано проведение пункционного лечения при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Для проведения лечебной пункции верхнечелюстной пазухи должны быть показания:
- рентгенологическое подтверждение наличия патологического содержимого в пазухе;
- клинические данные за тяжелое течение острого синусита (ОС) или среднетяжелое течение ОС при отсутствии эффекта от проводимого лечения, включающего системную антибактериальную терапию в течение 5–6 дней.
Пункция верхнечелюстной пазухи позволяет промыть пораженную пазуху антисептическим раствором, удалить из нее патологический секрет, ввести антибактериальный препарат.
В некоторых случаях пункция и промывание пораженной пазухи позволяют ликвидировать блокаду ее естественного соустья. Считается, что регулярное удаление экссудата при гнойном синусите в 2–3 раза повышает содержание иммуноглобулинов и комплемента в пораженной пазухе, стимулируя механизмы местной антибактериальной защиты.
Пункция верхнечелюстной пазухи должна проводиться только врачом-оториноларингологом, владеющим этой врачебной манипуляцией, во избежание ятрогенных осложнений. С учетом инвазивного характера манипуляции в педиатрической практике пункция верхнечелюстной пазухи должна проводиться только пациентам, находящимся на стационарном лечении. От проведения трепанопункции лобной пазухи в педиатрической практике рекомендуется воздержаться, отдавая предпочтение в пользу наложения синус-катетера».
Здесь следует отметить, что указаны показания только для пункции верхнечелюстной пазухи.
В следующем пункте описаны остальные методы активного дренирования.
- «Рекомендовано проведение дренирования ОНП при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.
Активное опорожнение ОНП и введение в них лекарственных препаратов может осуществляться также методом перемещения и при помощи синус-катетера. Использование синус-катетера может быть обосновано при затяжном течении экссудативных форм ОС, но при условии отсутствия обструкции соустий пазух, о котором могут косвенно свидетельствовать наличие выраженного болевого синдрома у пациента с ОС и отсутствие гнойного секрета в области среднего носового хода.
Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном или работающем как клапан естественном соустье.
Отношение к методу длительного дренирования ОНП должно быть таким же, как и к пункции: оно не показано при первичных неосложненных формах синусита».
Согласно информации, представленной в разделе «Лабораторные диагностические исследования» КР, забор отделяемого для микробиологического исследования при остром синусите рекомендован только посредством пункции верхнечелюстной пазухи для снижения риска попадания в материал «путевой» микрофлоры.
В отношении указанных положений КР применен уровень убедительности рекомендаций С (слабая рекомендация) [отсутствие доказательств надлежащего качества: все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными] и уровень достоверности доказательств 5 [имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов].
Препараты, используемые для введения в околоносовые пазухи
Известно, что при проведении активного дренирования ОНП в клинической практике используется широкий спектр различных препаратов, часть из которых не предназначена для местного применения и оказывает негативное действие на мерцательный эпителий [2].