Глава 4. Оперативная видеобронхоскопия при трансплантации легких

Клиническое наблюдение № 1

Пациент К., 30 лет, перенес ТЛ в связи с муковисцидозом. В ранний пос­леоперационный период диагностировали двусторонний стеноз бронхиальных анастомозов и выполнили стентирование обоих главных бронхов непокрытыми саморасширяющимися металлическими стентами.

Спустя 3 мес при БС выявлен двусторонний рубцово-грануляционный стеноз бронхиальных анастомозов 3-й степени, в просвет бронхов из зоны анастомозов выступают обрывки лигатур (рис. 4.1, а–в).

а

б

Рис. 4.1. Металлический саморасширяющийся стент в просвете правого главного бронха со стенозом промежуточного бронха (а, б)

в

Рис. 4.1. Окончание. Металлический саморасширяющийся стент в просвете правого главного бронха со стенозом промежуточного бронха (в)

В условиях операционной под тотальной внутривенной анестезией с применением высокочастотной ИВЛ выполнена ригидная БС, с техническими трудностями металлические стенты фрагментированы и удалены (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Удаленные фрагменты стентов главных бронхов

После удаления обоих стентов произвели попытку бужирования бронхиальных анастомозов тубусом ригидного бронхоскопа № 4,0–6,5 мм. Однако при бужировании в стенке бронха на уровне правого и левого бронхиальных анастомозов выявили два металлических стента, которые плотно внедрены в стенку бронха (рис. 4.3, а, б).

а

б

Рис. 4.3. Внедренные в стенку бронхов плетения металлического стента (а); элементы внедренных в стенку бронха фрагментов металлического саморасширяющегося стента (б)

С определенными техническими трудностями вторая пара стентов также была фрагментирована, удалена. Следующим этапом выполнили бужирование анастомозов тубусами ригидного бронхоскопа до диаметра 11 мм. С целью предотвращения роста грануляционной ткани после бужирования выполнили аппликацию зоны стеноза раствором митомицина (Митомицина С^♠) в дозе 40 мг. Марлевый тампон, обильно смоченный раствором, проведен через тубус ригидными щипцами к зоне бужирования. Устанавливали плотно, перекрывая просвет бронха, время воздействия составило 3 мин, после чего тампон удаляли (рис. 4.4, а, б).

а

б

Рис. 4.4. Аппликация слизистой бронха легочного трансплантата после реканализации просвета (а, б)

Для поддержания просвета бронхов пациенту выполнили установку самофиксирующихся силиконовых трахеальных эндопротезов с внутренним диаметром 9 мм в правый главный бронх и диаметром 10 мм в левый главный бронх на уровне бронхиальных анастомозов. Длина силиконовых эндопротезов подбиралась индивидуально. В левый главный бронх на уровне анастомоза был установлен эндопротез длиной 4 см. В правый главный и промежуточный бронхи — эндопротез длиной 4,5 см. Эндопротез в правом бронхиальном анастомозе интраоперационно был смоделирован таким образом, чтобы после установки обеспечить проходимость верхнедолевого, среднедолевого и 6-го сегментарного бронха (В₆) (рис. 4.5, а–в).

а

б

Рис. 4.5. Силиконовые эндопротезы в просвете бронхов (а, б)

в

Рис. 4.5. Окончание. Силиконовые эндопротезы в просвете бронхов (в)

Моделирование силиконового эндопротеза осуществлялось по визуальной эндоскопической картине, которую получали при исследовании. Анализировались угол между среднедолевым и В₆-бронхом, расположение верхнедолевого бронха правого легочного трансплантата относительно среднедолевого и В₆-бронхов. Также важная роль отводилась расстоянию от карины до бронхиального анастомоза, расстоянию от бронхиального анастомоза до верхнего края устьев среднедолевого и В₆-бронхов, расстоянию от карины до устья верхнедолевого бронха. Все это было необходимо для корректного моделирования «окна» выреза для верхнедолевого бронха, сопоставления его с вырезами под устья среднедолевого и В₆-бронхов правого легочного трансплантата.

Лигатуры, выступающие в просвет бронхов, были удалены посредством коагуляции с применением электрохирургического блока и монополярного инструмента у их основания в режиме SPRAY-COAG.

После отсечения лигатур коагуляцией последние были захвачены биоп­сийными щипцами, извлечены через рабочий канал эндоскопа.

Несмотря на коагуляцию и извлечение части лигатур, в стенке бронха на уровне бронхиального анастомоза сохранялись фрагменты лигатур, плотно фиксированные к стенке бронха. В связи с опасностью повредить стенку бронха и отсутствием препятствия для осуществления вентиляции легкого короткие фрагменты лигатур были оставлены на месте (рис. 4.6, а, б).

а

б

Рис. 4.6. Удаление лигатур, выступающих в просвет бронхов из зоны бронхиального анастомоза: а — до удаления; б — после удаления

Контрольную БС для оценки положения эндопротезов в просвете бронхов выполняли на следующие сутки после операции и при выписке пациента. Также выполняли этапные эндоскопические осмотры через 1, 3, 6 мес после стентирования, осмотры сопровождались эндоскопическим иссечением грануляционной ткани у краев стента с восстановлением проходимости бронхов. При контрольной БС на 86-е сутки после стентирования бронхов у пациента наблюдалось осложнение в виде рубцово-грануляционного стеноза долевых бронхов левого легкого на уровне их устьев (рис. 4.7, а, б).