Успешное выполнение ТЛ в настоящее время невозможно представить без использования диагностической и лечебной БС. БС до настоящего времени остается «золотым стандартом» контроля бронхиальных анастомозов после проведения ТЛ. БС с БАЛ и трансбронхиальной биопсией позволяет визуализировать анастомоз дыхательных путей, а также корректировать осложнения в дыхательных путях с использованием интервенционных бронхоскопических методов, таких как баллонная дилатация и стентирование. БС имеет несомненные преимущества перед компьютерной томографией (КТ), так как не только более чувствительна в отношении выявления бронхиальных осложнений, но и предоставляет возможность проведения интервенционного лечения в большинстве случаев.
Как отмечалось выше, бронхиальные осложнения в дыхательных путях являются одной из основных причин смертности реципиентов после ТЛ, в связи с чем эндоскопическая оценка в ранние сроки после ТЛ может помочь в более раннем выявлении пациентов с риском осложнений. Так, T. Fuehner и соавт. (2010) проспективно оценивали процесс заживления анастомозов у 169 реципиентов после ТЛ с помощью БС, которая проводилась на 7-й, 14-й, 21-й, 90-й, 180-й и 360-й день после операции. В результате у 25% пациентов развились такие респираторные осложнения, как несостоятельность анастомоза (p ≤0,001), обширный некроз (p=0,001), закупорка фибрином (p ≤0,001), заживление слизистой на сегментарном уровне (p=0,001), на 21-й день после ТЛ, которые были устранены с помощью эндоскопического вмешательства.
Еще одним преимуществом БС является возможность ее использования для диагностики осложнений бронхиального шва, которые нуждаются в раннем лечении или профилактическом вмешательстве. БС проводится по показаниям при наличии клинических симптомов (кашля, одышки, лихорадки) с или без падения спирометрических показателей, а также для динамического мониторинга. Отмечена высокая диагностическая значимость БС у пациентов после ТЛ, которым потребовалась повторная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
Обоснования выполнения БС после ТЛ были получены в исследовании, проведенном B.C. Frye и соавт. (2021). В данной работе было установлено, что примерно в 20% случаев проведение БС позволяет выявить неожиданные, но клинически значимые изменения, которые влияют на тактику ведения пациентов. Выполнение БС у бессимптомных пациентов является особенно значимым в первые несколько месяцев после проведения ТЛ.
В настоящее время обсуждается вопрос целесообразности выполнения диагностической БС при отсутствии симптомов. С одной стороны, проведение БС позволяет выявить ряд изменений (в частности, признаки острого отторжения трансплантата) на досимптомной стадии, но, с другой стороны, остается неясным влияние такой ранней диагностики на клинические исходы ТЛ. Так, V.G. Valentine и соавт. (2009) показали, что 3-летняя выживаемость у больных с клинически обоснованными БС была сравнима с выживаемостью тех, кому проводилась плановая диагностическая БС. Кроме того, в последнее время исследования показали широкую вариабельность интерпретации результатов трансбронхиальной биопсии.
Для лечения бронхиальных осложнений ТЛ в настоящее время используются следующие интервенционные эндоскопические методы:
- несостоятельность бронхиального анастомоза — имплантация самораскрывающегося металлического стента (чаще всего используются непокрытые нитиноловые стенты);
- бронхиальные стенозы — баллонная дилатация, электро- или аргоноплазменная коагуляция, криотерапия, имплантация бронхиальных стентов;
- эндобронхиальные гипергрануляции — электрохирургическое лечение, криотерапия, механическое удаление гипергрануляционной ткани щипцами при проведении БС;
- бронхомаляция — имплантация стента (стент Дюмона или комбинированный нитиноловый стент).
Бронхиальные стенозы сегодня являются наиболее частым бронхиальным осложнением после проведения ТЛ. Несмотря на высокую частоту существования, на текущий момент времени отсутствуют результаты рандомизированных клинических исследований, в которых бы проводилась сравнительная оценка их безопасности и эффективности. Сегодня для лечения бронхиальных стенозов используются баллонная дилатация, стентирование, различные варианты аблятивной терапии [электро- или аргоноплазменная коагуляция, лазерная терапия, криотерапия, брахитерапия, эндобронхиальная аппликация митомицина (Митомицина С♠), хирургическое лечение (резекция пораженного участка)].
В подавляющем большинстве случаев лечение проводится с применением интервенционных бронхоскопических методов. Первым методом лечения бронхиальных стенозов является баллонная дилатация — наименее инвазивный метод.
Значительной части пациентов требуется проведение нескольких повторных баллонных дилатаций для достижения клинического эффекта.
В ряде случаев баллонная дилатация выполняется совместно с эндобронхиальной установкой стента для поддержания требуемого просвета. Следует отметить, что баллонная дилатация оказывается эффективной только у части пациентов с бронхиальными стенозами. J. De Gracia и соавт. (2007) проспективно оценивали эффективность бронхоскопической баллонной дилатации (n=33) в качестве первого метода в лечении бронхиального стеноза после ТЛ. После баллонной дилатации показано увеличение просветных размеров в 94% случаев, увеличение форсированной жизненной емкости легких (2,1±0,8 vs 2,4±1,0 л, р=0,01) и уменьшение выраженности позволяет избежать необходимости установки стента до 50% случаев.
В настоящее время проведение стентирования остается наиболее часто используемым методом лечения бронхиальных стенозов после ТЛ. По данным одного из исследований, проведение стентирования позволяет значительно увеличить медиану выживаемости пациентов с бронхиальным стенозом по сравнению с баллонной дилатацией. Достаточно высокая эффективность указанного метода показана в серии небольших наблюдательных исследований. Быстрое клиническое улучшение описано в 90% случаев, долгосрочное улучшение — в 50% случаев. A. Patoir и соавт. (2020) описали опыт успешного применения стентирования силиконовыми и металлическими стентами у 41 пациента после ТЛ, при этом не было отмечено ни одного случая развития тяжелых осложнений. Показатель 2-летней выживаемости после стентирования составил 85% и не отличался статистически значимо от контроля. В то же время в исследовании, проведенном K.C. Ma и соавт. (2020), отмечено, что установка стента эффективна только у отобранных пациентов с бронхиальным стенозом, при этом отмечена достаточно высокая частота осложнений (в частности, закупорка стента и образование грануляций).