Тема 13. Хирургические заболевания органов брюшной полости
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
1. Как осуществляется субъективная и объективная диагностика "острого живота"?
2. Какими дополнительными методами пользуются для диагностики "острого живота"?
3. Какими субъективными и объективными методами обследования можно воспользоваться для диагностики острого аппендицита?
4. Как можно диагностировать осложнения острого аппендицита?
5. Как провести дифференциальную диагностику острого аппендицита и перфоративной язвы желудка?
6. Как провести дифференциальную диагностику острого аппендицита и острого холецистита?
7. Как провести дифференциальную диагностику острого аппендицита и острого панкреатита?
8. Как провести субъективную и объективную диагностику острого холецистита?
9. Какие лабораторные и специальные методы диагностики острого холецистита проводятся?
10. Как провести субъективную и объективную диагностику острого панкреатита?
11. Какова лабораторная диагностика острого панкреатита?
12. Как провести дифференциальную диагностику острого панкреатита и перфоративной язвы желудка?
13. Какова субъективная и объективная диагностика ущемленной грыжи живота?
14. Какова субъективная и объективная диагностика острой кишечной непроходимости?
15. Как провести дифференциальную диагностику динамической паралитической и спастической кишечной непроходимости?
16. Как провести дифференциальную диагностику механической странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости?
17. Какова диагностика инвагинационной кишечной непроходимости?
18. Какова рентгенологическая диагностика острой кишечной непроходимости?
19. Какова диагностика гастродуоденального кровотечения?
20. Как осуществить дифференциальную диагностику острых хирургических заболеваний органов живота и женских половых органов?
ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
ТЕСТЫ
13.1. Свободный газ в брюшной полости определяется при:
а) холецистите;
б) перфоративной язве желудка;
в) аппендиците;
г) кишечной непроходимости.
13.2. Защитное мышечное напряжение характерно для:
а) острого перитонита;
б) отечной формы панкреатита;
в) инвагинации кишечника;
г) желудочного кровотечения.
13.3. Симптом Ситковского наблюдается при:
а) остром холецистите;
б) остром панкреатите;
в) остром аппендиците;
г) почечной колике.
13.4. При желудочном кровотечении показана:
а) рентгенография желудка с барием;
б) УЗИ;
в) экстренная ФГДС;
г) экстренная операция.
13.5. При синдроме "острого живота" необходимо:
а) сделать очистительную клизму;
б) ввести обезболивающее;
в) промыть желудок;
г) применить холод, срочно госпитализировать больного.
13.6. Симптом, не характерный для ущемленной грыжи:
а) напряженное грыжевое выпячивание;
б) острая боль;
в) положительный симптом кашлевого толчка;
г) непроходимость кишечника.
13.7. Рвота при остром панкреатите:
а) многократная, не приносящая облегчения;
б) однократная;
в) многократная, приносящая облегчение;
г) отсутствует.
13.8. Причина механической желтухи при холецистите:
а) печеночная недостаточность;
б) закупорка камнем общего желчного протока;
в) гемолиз эритроцитов;
г) нарушение обмена веществ.
13.9. Для механической кишечной непроходимости нехарактерно:
а) вздутие живота;
б) схваткообразные боли;
в) исчезновение печеночной тупости;
г) задержка стула и газов.
13.10. Опоясывающая боль наблюдается при:
а) панкреатите;
б) холецистите;
в) травме селезенки;
г) перфоративной язве желудка.
13.11. Достоверный признак перитонита:
а) болезненность живота при пальпации;
б) неотхождение газов и кала;
в) рвота;
г) симптомы раздражения брюшины.
13.12. Эвентрация - это:
а) воспаление брюшины;
б) ущемление кишечника в спайках;
в) выхождение кишечных петель на переднюю брюшную стенку;
г) выделение кишечного содержимого из раны.
13.13. Синдром, характерный для повреждения паренхиматозных органов брюшной полости:
а) острого перитонита;
б) нарушения функции ЖКТ;
в) внутреннего кровотечения;
г) острой дыхательной недостаточности.
13.14. Перитонит развивается при повреждении:
а) почек;
б) кишечника;
в) анального канала;
г) селезенки.
13.15. "Чаши Клойбера" на рентгенограмме характерны для:
а) разрыва печени;
б) кишечного кровотечения;
в) кишечной непроходимости;
г) перфорации кишечника.
13.16. Для стимуляции кишечника в послеоперационном периоде не применяют:
а) 10% раствор натрия хлорида;
б) гипертоническую клизму;
в) неостигмина метилсульфат (Прозерин♠);
г) атропин.
13.17. Противопоказания к операции при остром аппендиците:
а) старческий возраст;
б) отсутствуют;
в) гипертоническая болезнь;
г) острая пневмония.
13.18. При остром перитоните выполняется операция:
а) диагностическая;
б) плановая;
в) срочная;
г) экстренная.
13.19. Симптом Кохера наблюдается при остром:
а) аппендиците;
б) холецистите;
в) парапроктите;
г) панкреатите.
13.20. В общем анализе крови при остром аппендиците:
а) повышение СОЭ;
б) анемия;
в) лейкоцитоз;
г) изменений нет.
13.21. Характер и локализация болей при остром холецистите:
а) постоянные сильные в правой подвздошной области;
б) постоянные резкие в правом подреберье;
в) опоясывающие, тупого характера;
г) "кинжальные" в эпигастрии.
13.22. Симптом острого холецистита:
а) падающей капли;
б) Пастернацкого;
в) Ситковского;
г) Ортнера.
13.23. Метод лечения неосложненного острого холецистита:
а) хирургический;
б) консервативный;
в) физиотерапевтический;
г) санаторно-курортный.
13.24. Анализ крови и мочи на содержание амилазы выполняют при подозрении на:
а) кишечное кровотечение;
б) острый проктит;
в) острый панкреатит;
г) острый перитонит.
13.25. Транспортировка больного с перитонитом осуществляется:
а) городским транспортом;
б) сидя;
в) лежа на носилках;
г) лежа на щите.
13.26. "Доскообразный" (твердый) живот наблюдается при:
а) повреждении печени;
б) перфоративной язве желудка;
в) желудочном кровотечении;
г) остром аппендиците.
13.27. При кишечной непроходимости живот:
а) не изменен;
б) доскообразный;
в) асимметричен, вздут;
г) втянут.
13.28. Тактика среднего медработника при остром холецистите:
а) холод на живот, госпитализация;
б) грелка на область печени;
в) "слепое зондирование";
г) желчегонные средства в амбулаторных условиях.
13.29. Тактика среднего медработника при ущемленной грыже:
а) срочная госпитализация;
б) грелка на живот;
в) вправление грыжи;
г) очистительная клизма.
13.30. Характер и локализация болей при перфоративной язве желудка:
а) постоянные сильные в правой подвздошной области;
б) постоянные резкие в правом подреберье;
в) опоясывающие, тупого характера;
г) "кинжальные" в эпигастрии.
13.31. Характер и локализация болей при остром аппендиците:
а) постоянные сильные боли в правой подвздошной области;
б) постоянные резкие боли в правом подреберье;
в) опоясывающие, тупого характера;
г) "кинжальные" в эпигастрии.
13.32. Достоверный симптом аппендицита:
а) разлитая боль в животе;
б) тошнота;
в) вздутие живота;
г) симптом Щеткина-Блюмберга.
13.33. Аппендицит чаще наблюдается у детей:
а) периода новорожденности;
б) до 1 года;
в) с 1 года до 3 лет;
г) после 3 лет.
13.34. При остром аппендиците характерно положение больного лежа на:
а) правом боку;
б) левом боку;
в) спине, с опущенным головным концом;
г) животе.
13.35. Заболевание, чаще других осложняющееся перитонитом:
а) острая кишечная непроходимость;
б) острый аппендицит;
в) острый холецистит;
г) острый панкреатит.
13.36. Основным в лечении панкреатита является использование:
а) антибиотиков;
б) спазмолитиков;
в) обезболивающих;
г) ингибиторов протеаз.
13.37. "Серп" воздуха при рентгенографии брюшной полости характерен для:
а) кишечной непроходимости;
б) прободной язвы;
в) кровоточащей язвы;
г) панкреатита.
13.38. Осложнением язвенной болезни желудка не является:
а) стеноз привратника;
б) пенетрация;
в) перфорация;
г) гастрит.
13.39. Механическая желтуха - осложнение:
а) острого панкреатита;
б) острого аппендицита;
в) острого холецистита;
г) острого дуоденита.
13.40. Главным в лечении перитонита является:
а) антибиотикотерапия;
б) лапаротомия;
в) дезинтоксикационная терапия;
г) лапароскопия.
13.41. Операция вскрытия брюшной полости:
а) некротомия;
б) струмэктомия;
в) лапаротомия;
г) торакотомия.
13.42. Рвота, не приносящая облегчения, характерна для:
а) катарального аппендицита;
б) хронического холецистита;
в) острого панкреатита;
г) невправимой грыжи.
13.43. Тимпанический звук при перкуссии грыжевого выпячивания говорит о наличии в грыжевом мешке:
а) сальника;
б) петли кишки;
в) мочевого пузыря;
г) мочеточника.
13.44. Тактика фельдшера при "остром животе":
а) введение анальгетиков;
б) промывание желудка;
в) прием пищи и воды;
г) применение холода на область живота.
13.45. Симптом острого аппендицита:
а) боли в эпигастрии с переходом в правую подвздошную область;
б) кашицеобразный стул;
в) изнурительная рвота;
г) значительная интоксикация.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
13.1. Фельдшера пригласили в соседнюю квартиру к больной. Женщина жалуется на боли в правой подвздошной области, рвоты не было, но беспокоит чувство тошноты. Боли постоянного характера, иррадиации нет. Температура тела 37,5 °С. Больной себя считает несколько часов. При осмотре: язык слегка обложен, суховат, живот в правой подвздошной области болезненный, брюшная стенка в этой области напряжена, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Положительные и симптомы Ситковского и Образцова.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных методах обследования, необходимых для подтверждения диагноза.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Расскажите о диагностической программе в условиях стационара.
5. Продемонстрируйте на фантоме технику проведения туалета раны.
13.2. Пожилая женщина, пенсионерка, живет одна. На ФАП она обратилась с жалобами на боли в правой подвздошной области, слабость, чувство жара. До ФАПа дошла с трудом. Пациентка болеет около недели. Сначала беспокоили боли в области желудка, но спустя несколько часов боли в желудке прошли, однако стали беспокоить постоянные боли в животе справа, слегка подташнивало, но рвоты не было. Из-за болей была вынуждена лежать, думала, что все пройдет, но лучше не становилось. На живот прикладывала периодически грелку.
Температура тела в момент обращения 37,6 °С. Общее состояние удовлетворительное. Живот не вздут, в акте дыхания несколько отстает правая половина. При пальпации отмечается наличие плотного болезненного инфильтрата в правой подвздошной области, размер его приблизительно 15×10 см, образование неподвижное, отчетливого напряжения мышц нет.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностической программе в стационаре.
5. Составьте набор инструментов для лапароскопии.
13.3. Вы фельдшер, к вам обратилась соседка, у которой часов пять тому назад появились боли в области желудка, больная связала эти боли с погрешностью в диете, но сейчас боли в желудке прошли, а беспокоят боли постоянного характера в правой половине живота,. Общее состояние больной удовлетворительное, температура тела 37,4 °С, больная очень обеспокоена своим состоянием, так как у нее беременность 30 нед (предыдущая беременность закончилась выкидышем). Язык слегка обложен белым налетом, влажный, пульс соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация живота слева и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчетливое напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных симптомах, которые могут подтвердить предположительный диагноз.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностической программе в стационаре.
5. Составьте набор хирургических инструментов для аппендэктомии.
13.4. Вызов фельдшера скорой помощи к пациенту, 17 лет, на 3-й день болезни. Жалобы на постоянные боли по всему животу, которые в начале заболевания локализовались в правой подвздошной области.
Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,7 °С. Многократная рвота застойным содержимым. Черты лица заострены, кожа бледная. Слизистые сухие, язык обложен серым налетом. Пульс 120 в минуту. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации разлитая болезненность и мышечное напряжение по всей передней брюшной стенке.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные физикальные методы обследования для уточнения диагноза и расскажите о методике их применения.
3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи больному.
4. Расскажите о диагностической программе в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику обработки операционного поля на фантоме.
13.5. Мужчина, 42 года, почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной болезнью желудка, по поводу которой многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая медицинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным пóтом, выражение лица страдальческое, положение вынужденное - лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 в минуту, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
2. Назовите дополнительные симптомы, необходимые для уточнения диагноза.
3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Составьте диагностическую программу в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику снятия швов (на фантоме).
13.6. В ФАП доставлена женщина, 52 года, с жалобами на острую боль в правом подреберье, которая появилась на 2-й день после празднования Нового года. Боль иррадиирует в правое надплечье. Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения.
При обследовании: состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком. Больная повышенного питания. Температура тела 37,6 °С. Пульс 94 в минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания. В правом подреберье пальпаторно определяются резкая болезненность и мышечное напряжение.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, характерных для данного заболевания симптомах и методике их определения.
3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Расскажите о диагностической программе в стационаре.
5. Составьте наборы инструментов для венесекции.
13.7. Вы работаете фельдшером на базе отдыха без врача. К вам обратился мужчина с жалобами на выраженные боли в верхних отделах живота тупого опоясывающего характера. Беспокоит мучительная неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Болеет около суток после обильного застолья с употреблением алкогольных напитков.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 °С. Кожа бледная, язык обложен белым налетом. Пульс 108 в минуту, АД 100/70 мм рт.ст. Живот умеренно вздут в верхнем отделе, болезнен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.
3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.
4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.
5. Продемонстрируйте технику введения назогастрального зонда (на фантоме).
13.8. 43-летний мужчина несколько лет страдает пахово-мошоночной грыжей. Часа полтора тому назад во время подъема груза почувствовал сильную боль в правой паховой области. Боли продолжали беспокоить и в положении лежа, была однократная рвота. Ранее вправимое в положении лежа грыжевое выпячивание стало невправимым и очень болезненным. Жена вызвала соседа - фельдшера. Фельдшер оценил общее состояние больного как удовлетворительное. При осмотре отметил образование в пахово-мошоночной области справа при пальпации резко болезненное напряженное.
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных методах обследования и методике их проведения.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностической программе в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику наложения повязки - суспензорий на мошонку.
13.9. 48-летняя жительница села, страдающая левосторонней бедренной грыжей, в момент приступа сильного кашля ощутила сильную боль в левой паховой области, боль не исчезла и в положении лежа. Раньше грыжевое выпячивание в положении лежа с урчанием исчезало. Теперь же этого не произошло. В течение 30 мин с момента появления болей лучше не становилось, тогда больная решила сама вызвать скорую по телефону и одновременно приняла таблетку дротаверина (Но-шпы♠). Приехавший фельдшер осмотрел больную и отметил ниже паховой складки слева болезненное напряженное выпячивание. В присутствии фельдшера была однократная рвота желудочным содержимым.
1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
2. Расскажите о дополнительных методах обследования, необходимых для подтверждения диагноза.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Продемонстрируйте технику применения пузыря со льдом на переднюю брюшную стенку.
13.10. Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 мес. Жалобы на внезапно появившиеся схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, задержку стула и газов. Несколько часов назад мама впервые дала ребенку овощное пюре в количестве 50,0 г.
При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Температура 37,5 °С. Пульс 100 в минуту, ритмичный. Живот мягкий, умеренно вздут, в правом подреберье определяется опухолевидное образование колбасовидной формы, подвижное, слегка болезненное.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о необходимых дополнительных физикальных методах обследования и методике их применения.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с учетом возможных осложнений.
4. Расскажите о диагностической программе в стационаре.
5. Подготовьте набор для катетеризации подключичной вены и венесекции.