Глава 4. Классификация методов заместительной почечной терапии

Есть только две бесконечные вещи:
Вселенная и человеческая глупость.
Хотя насчет Вселенной я не уверен.

Альберт Эйнштейн

Методов ЭГК на сегодняшний день существует достаточно. В данной главе мы коснемся лишь методов ЗПТ. О других методах ЭГК речь пойдет в последующих главах.

Методы ЗПТ:

• ультрафильтрация;
• ГД (в том числе перитонеальный);
• ГФ;
• гемодиафильтрация (ГДФ).

Принципы транспорта растворенных веществ при ГД и ГФ. При ГД массоперенос осуществляется с помощью диффузии (рис. 4.1). Диффузия — это транспорт растворенного вещества через мембрану по градиенту концентрации.

Рис. 4.1. Принципы транспорта растворенных веществ при гемодиализе и гемофильтрации

При ГФ массоперенос осуществляется с помощью конвекции. Конвекция — это перенос растворенного вещества через мембрану вместе с растворителем [2]. Иными словами, на обе стороны мембраны действует давление (трансмембранное давление), посредством которого жидкость перемещается из области положительного давления в область отрицательного.

Ультрафильтрация. Ультрафильтрация изолированная (Ultrafiltra-tion) — полуселективный мембранный метод ЭГК, основанный на принципе фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую низкопоточную (low flux) мембрану воды и растворенных в ней низкомолекулярных веществ за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды [1]. В приказе Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» названия процедур: «Ультрафильтрация крови» и «Ультрафильтрация крови продленная». Ультрафильтрация используется для управления балансом жидкости. Клиренс молекул ограничен скоростью ультрафильтрации.

Кровь течет по множеству микротрубочек — капилляров. Каждая микротрубочка пронизана огромным количеством пор. Насос эффлюента создает отрицательное гидростатическое давление на внешней стороне мембраны. Жидкость и растворенные в ней вещества проходят через поры капилляров гемофильтра и удаляются с эффлюентом. Этот процесс называют ультрафильтрацией (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Схематическое изображение ультрафильтрации

Гемофильтрация. Если взамен удаленной жидкости в кровоток добавляется замещающая жидкость (субституат), этот процесс называется гемофильтрацией. Когда субституат добавляют до гемофильтра — это ГФ с предилюцией, когда же субституат добавляют после гемофильтра — это ГФ с постдилюцией (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Схематическое изображение гемофильтрации

Гемофильтрация (ГФ) — полуселективный мембранный метод ЭГК, основанный на принципе фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую высокопоточную (high flux) мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и среднемолекулярных компонентов плазмы крови [1]. В приказе Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» название процедур: «Гемофильтрация крови», «Гемофильтрация крови продленная» длительностью 8–14 ч, «Гемофильтрация крови продолжительная» длительностью до 24 ч.

ГД (HemoDialysis — HD) — полуселективный мембранный метод ЭГК, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую низкопоточную (low flux) или высокопоточную (high flux) мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низкомолекулярных компонентов крови [1]. В приказе Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» название процедур: «Гемодиализ», «Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный», «Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный» длительностью 4–8 ч, «Гемодиализ интермиттирующий продленный» длительностью 8–14 ч, «Гемодиализ продолжительный» длительностью до 24 ч.

Диализатор состоит из множества полых волокон капилляров, по которым течет кровь. Диализирующий раствор течет в противоположном направлении и омывает эти волокна. Два встречных потока жидкости (кровь и диализный раствор) разделены полупроницаемой мембраной (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Схематическое изображение гемодиализа

Диффузия растворенных веществ происходит по градиенту их концентрации через поры вдоль этих волокон.

Один из первых серийных аппаратов для ГД — Kolff–Brigham Artificial Kidney Machine. Edward A. Olson Co. United States: Massachusetts, Boston.

Искусственная почка Колффа–Бригама была сконструирована инженером Эдвардом Олсоном, затем аппараты экспортировались по всему миру (рис. 4.5). Стоимость в 1950 г. составляла ~5600 долларов США. Искусственная почка состояла из цилиндрического металлического сетчатого барабана, на который была «накручена» трубка, состоящая из целлюлозной мембраны и соединявшаяся с кровотоком пациента. Объем заполнения магистралей аппарата составлял примерно 1 л, в связи с чем приходилось прибегать к донорским компонентам крови. Барабан вращался в прямоугольной металлической раковине с диализной жидкостью. Два регулируемых металлических светильника серебристого цвета были прикреплены к задней части пластиковой крышки. На передней левой стороне находилась панель управления с переключателями включения/выключения.