Глава 3. Диуретики

Трудно, неимоверно трудно разуверить людей
в том, что они однажды приняли, не вдумавшись.
Труд разуверять их неблагодарный, нередко опасный;
но совесть требует его исполнить.

Николай Иванович Пирогов

В данной главе кратко рассмотрены диуретики (рис. 2.4), а также препараты, диуретиками не являющиеся, но способные увеличить диурез.

В настоящее время к диуретикам относятся следующие препараты.

1. Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид, этакриновая кислота). Механизм их действия связан с блокадой котранспортера Na/K/2Cl в восходящем сегменте петли Генле. Активно используются при терапии отеков на фоне сердечной недостаточности, цирроза печени, нефротического синдрома, с целью стимуляции диуреза и при перегрузке жидкостью при ОПП. Типичные побочные явления включают нарушения электролитного обмена (гипокальциемию, гипомагниемию, гипонатриемию, гипохлоремию, гипокалиемию), метаболический алкалоз вследствие выведения ионов хлора, ототоксичность, гиперурикемию, гиповолемию и синдром рикошета (задержка натрия и воды после резкой отмены препаратов в связи с компенсаторной активацией РААС на фоне увеличенного натрийуреза) [2, 3]. Активация РААС выражается в избыточном выбросе ренина и гиперсекреции альдостерона, что приводит к метаболическому алкалозу и гипокалиемии (за счет повышения секреции ионов калия и водорода клетками дистальных канальцев).
2. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлортиазид, индапамид). Механизм действия связан с блокадой Na/Cl-котран-спортера в дистальном извитом канальце. Наиболее часто используются в качестве антигипертензивных препаратов, так как, вероятно, обладают блокирующим действием в отношении системы РААС и показали улучшение прогноза в отношении сердечно-сосудистых исходов [4]. Могут использоваться совместно с петлевыми диуретиками с целью двойной блокады нефрона при резистентном отечном синдроме, однако это повышает риск развития нефротоксичности [5]. Типичные побочные явления включают электролитные нарушения (гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию), гиперурикемию, однако более мягкие, чем при применении петлевых диуретиков; не вызывают гипокальциемию, так как увеличивают его реабсорбцию [6].
3. Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид). Эти препараты приводят к снижению реабсорбции натрия путем ингибирования одноименного фермента в проксимальных извитых канальцах. Кроме того, ингибиторы карбоангидразы снижают образование ликвора и внутриглазной жидкости, вызывают метаболический ацидоз. Используются системно при коррекции внутричерепной гипертензии, высотной болезни [7]. Приводят к ощелачиванию мочи и метаболическому ацидозу за счет снижения реабсорбции гидрокарбоната.
4. Калийсберегающие диуретики (антагонисты рецепторов альдостерона — спиронолактон, эплеренон; блокаторы натриевых каналов — амилорид, триамтерен). Антагонисты минералокортикоидных рецепторов блокируют рецепторы к альдостерону, тем самым нарушая реабсорбцию натрия и секрецию калия; блокаторы натриевых каналов снижают реабсорбцию натрия в собирательных трубочках. Используются препараты в целях профилактики гипокалиемии при терапии петлевыми диуретиками, также они показали свою эффективность при сердечной недостаточности в связи с блокадой РААС, как препарат второй линии при артериальной гипертензии, при гиперальдостеронизме. Наиболее распространенные побочные явления — гиперкалиемия, повышение уровня мочевины [8].
5. Осмотические диуретики (маннитол). Вызывают осмотический диурез путем повышения осмотического давления в просвете канальцев. Используют при коррекции внутричерепной гипертензии [9]. У маннитола есть побочные эффекты, сообщалось об острой почечной недостаточности, отеке легких, обострении существующего отека головного мозга (путем накопления в ткани головного мозга через поврежденный при травме гематоэнцефалический барьер) и артериальной гипотензии, приводящей к снижению церебрального перфузионного давления из-за его диуретического действия [10].

Помимо вышеуказанных препаратов, существуют группы лекарственных средств, обладающих диуретическим действием, которое не является основным фармакодинамическим эффектом.

• Ингибиторы SGLT2 — группа гипогликемических лекарственных средств, блокирующих реабсорбцию глюкозы из первичной мочи, тем самым вызывая осмотический диурез (эмпаглифлозин, дапаглифлозин) [11].
• Метилксантины — препараты, применяемые наиболее часто при бронхообструктивных заболеваниях; снижая общее периферическое сосудистое сопротивление, увеличивают почечный кровоток, обладают умеренным диуретическим действием (теофиллин, аминофиллин) [12].
• Ваптаны — селективные ингибиторы рецепторов АДГ, блокируют реабсорбцию воды без значимого влияния на электролиты, применяются с целью коррекции гипонатриемии при циррозе печени, застойной сердечной недостаточности, синдроме неадекватной секреции АДГ (толваптан^℘, кониваптан^℘) [13].
• Другие группы — соли лития, этанол — способны снижать секрецию АДГ и/или блокировать его рецепторы; синтетические аналоги натрийуретического пептида (несиритид^℘) расширяют афферентную клубочковую артериолу, спазмируют эфферентную клубочковую артериолу, увеличивая натрийурез [14].
• Применение растворов альбумина при гипоальбуминемии в сочетании с диуретиками оказывает положительное действие на диурез. В одном из метаанализов было обнаружено статистически значимое увеличение объема мочи [увеличение на 231 мл (95% ДИ — 135,5–326,5)] и экскретируемого натрия [15,9 мэкв (95% ДИ — 4,9–26,8)] через 8 ч в пользу совместного применения альбумина и фуросемида [15].