Домогаться малых выгод ценой большой
опасности — все равно что удить рыбу
на золотой крючок: оторвись крючок,
и никакая добыча не возместит потери.
Октавиан Август, римский император
Знание нормативно-правового регулирования необходимо врачу для понимания пределов своей компетенции и взвешенного отношения к высокотехнологичным и междисциплинарным методам лечения, к которым по праву относится экстракорпоральная гемокоррекция (ЭГК). Помимо краткого анализа нормативно-правовой базы, касающегося экстракорпорального очищения крови, данная глава содержит ориентировочный алгоритм действий врача перед экстракорпоральным очищением крови, поскольку пациенты в критическом состоянии зачастую требуют междисциплинарного подхода к лечению.
Согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», статья 37 гласит: «Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, на основе клинических рекомендаций, а также с учетом стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации». На сайте Минздрава России читатель сможет ознакомиться с действующими клиническими рекомендациями. В Федеральном законе от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ дается определение клинических рекомендаций: «Клинические рекомендации — документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи». На основе клинических рекомендаций формируется другой документ — стандарт медицинской помощи.
Стандарт медицинской помощи — нормативно-правовой акт Минздрава России, сформированный на основе клинических рекомендаций, содержащий усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, видов лечебного питания и иных мероприятий.
Самостоятельная роль стандартов в регулировании медицинской помощи постепенно снижается, уступая место клиническим рекомендациям. Клинические рекомендации, размещенные в рубрикаторе клинических рекомендаций на сайте Минздрава России, являются обязательными для исполнения на территории России. Однако научно-практическим советом Минздрава на сегодняшний день пока еще не утверждены клинические рекомендации по острому повреждению почек (ОПП), сепсису, септическому шоку. Отсутствие принятых Минздравом клинических рекомендаций существенно тормозит систематическое применение в клинической практике наиболее эффективных и безопасных методов лечения.
Другой важный с точки зрения оценки качества оказания помощи пункт содержит статья 64 «Экспертиза качества медицинской помощи» Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Данная статья закона гласит: «Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи…» Таким образом, экспертиза качества медицинской помощи должна основываться на положениях клинических рекомендаций.
На сайте Минтруда России размещены уже профессиональные стандарты, которые регламентируют перечень выполняемых экстракорпоральных процедур для врачей четырех специальностей: анестезиологов-реаниматологов, трансфузиологов, токсикологов и нефрологов.
Профессиональные стандарты.
- Приказ Минтруда России от 27 августа 2018 г. № 554н «Об утверждении профессионального стандарта “Врач — анестезиолог-реаниматолог”».
Приказ определяет трудовую функцию как применение экстракорпоральных методов лечения в виде «искусственного замещения, поддержания и восстановления временно и обратимо нарушенных функций организма при состояниях, угрожающих жизни пациента».
Согласно данному профстандарту, при проведении ЭГК при экзо- и эндотоксикозах необходимо руководствоваться действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.
- Приказ Минтруда России от 11 марта 2019 г. № 141н «Об утверждении профессионального стандарта “Врач-токсиколог”».
В трудовой функции регламентируется «назначение и проведение лечения пациентам с острыми химическими отравлениями, контроль его эффективности и безопасности».
В трудовых действиях перечисляется применение, оценка эффективности и безопасности методов детоксикационной терапии с учетом действующих порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения). Далее следует такой же перечень процедур ЭГК, что и в профстандарте «Врач — анестезиолог-реаниматолог».