Глава 24. Питание при экстракорпоральной гемокоррекции

Там, где голод, законы не уважаются;
где законы не уважаются, там голод.

Бенджамин Франклин

Согласно методическим рекомендациям Федерации анестезиологов и реаниматологов по периоперационной нутритивной поддержке, опубликованным в журнале «Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова» в 2021 г., И.Н. Лейдерман и соавт. приводят термины и определения по питанию.

Термины и определения по питанию [1].

• Белково-энергетическая (нутритивная) недостаточность — состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро- и/или микронутриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства, нарушения гомеостаза и ухудшение результатов лечения.
• Нутритивный статус — совокупность клинических, антропометрических и лабораторных показателей, отражающих состояние организма, связанное с питанием пациента, и характеризующих количественное соотношение в первую очередь мышечной и жировой массы тела пациента.
• Нутритивная поддержка — процесс субстратного обеспечения больных с использованием специальных методов, отличающихся от обычного питания, и искусственно созданных питательных смесей различной направленности.
• Дополнительное пероральное питание — это метод нутритивной поддержки, предполагающий самостоятельное потребление пациентом специализированных смесей с целью оптимизации пищевой ценности суточного рациона.
• Энтеральное питание — это метод нутритивной поддержки, предполагающий введение питательных смесей в ЖКТ через зонд или стому, минуя ротовую полость.
• Парентеральное питание — это метод нутритивной поддержки, предполагающий введение нутриентов (аминокислот, углеводов, липидов, электролитов, витаминов и микроэлементов) внутривенно.

Нутритивная поддержка при остром почечном повреждении.

1. При ОПП следует проводить раннее энтеральное питание (в течение 48 ч) и прибегать к парентеральному питанию лишь по мере необходимости (когда 60% потребностей в энергии и белке не могут быть удовлетворены энтеральным путем за 7–10 дней) [2].
2. Любой госпитализированный пациент с ОПП или ХБП, и особенно кто находится в отделении интенсивной терапии >48 ч, должен быть обследован на предмет недостаточности питания. Для скрининга рекомендуются шкалы NRS-2002 (Nutritional risk screening), MST (ESMO, 2008) [1].
3. Терапия ОПП должна включать нутритивную поддержку с обеспечением суточного потребления энергии в пределах 20–30 ккал/кг массы тела в сутки, натрия — ≤3 г/сут (130 ммоль/сут), калия — ≤3 г/сут (75 ммоль/сут).
4. По рекомендации KDIGO (2012) [3], белок предлагается назначать:
   • по 0,8–1,0 г/кг в сутки пациентам с ОПП, не нуждающимся в ЗПТ, и пациентам без признаков гиперкатаболизма;
   • по 1,0–1,5 г/кг в сутки пациентам с ОПП, получающим ЗПТ;
   • до 1,7 г/кг в сутки пациентам, получающим ПЗПТ, и пациентам с гиперкатаболизмом.
5. У пациентов в критическом состоянии, согласно консенсусу 2020 г. Тайваньской целевой группы по ОПП [2], рекомендовано назначение белка:
   • по 0,8–1,0 г/кг в сутки пациентам с некатаболическим ОПП (например, при обезвоживании, обструктивной уропатии, нефротоксичности, вызванной медикаментами);
   • по 1,5–2,5 г/кг массы тела в сутки пациентам, получающим ПЗПТ при основном заболевании, вызывающем ОПП.
6. Пациентам с установленным диагнозом ОПП следует ограничить поступление поваренной соли в рационе до 5 г/сут. В первую очередь это относится к тем, у кого имеются отеки и/или одышка. При суточном диурезе <1 л исключить лекарственные препараты, содержащие калий, и калийсберегающие диуретики.
7. Потери аминокислот наибольшие для ПЗПТ при ГФ (14–22 г за сеанс), за которой следуют продленные процедуры ЗПТ SLEDf (Sustained low-efficiency daily dialysis/diafiltration) (7–10 г), а затем интермиттирующие процедуры ЗПТ (3–6 г) [5].
8. Согласно обзору Mette M. Berger и соавт. (2021), охватившему 35 публикаций, потери микроэлементов (меди, селена, цинка) и витаминов (тиамина, аскорбиновой кислоты, фолиевой кислоты) при ЗПТ представляют реальный риск дефицита, поэтому их следует контролировать при длительной ЗПТ [6].

Ключевые рекомендации ESPEN по клиническому питанию у госпитализированных пациентов с острым или хроническим заболеванием почек [4].

1. Если пероральный прием пищи невозможен, у тяжелобольных взрослых пациентов следует без задержек, в течение 48 ч инициировать раннее энтеральное питание и не назначать раннее парентеральное питание.
2. При наличии противопоказаний к пероральному приему и энтеральному питанию парентеральное питание должно быть назначено в течение 3–7 дней.
3. У госпитализированных пациентов с ОПП/острой болезнью почек/ХБП, нуждающихся в медицинской диетотерапии, следует использовать непрямую калориметрию для оценки энергозатрат, дозирования калорий и избегать недоедания или перекармливания.
4. У полиморбидных пациентов стационаров со сниженным потреблением пищи и пищевым статусом должно быть достигнуто ≥75% расчетных потребностей в энергии и белке для снижения риска неблагоприятных исходов.
5. Гипокалорийное питание (не превышающее 70% расчетных потребностей) следует назначать на ранней стадии острого заболевания.
6. Во избежание перекармливания раннее введение полного энтерального и парентерального питания не должно использоваться у критически больных пациентов, должно быть назначено в течение 3–7 дней.
7. После 3-го дня калорийность питания может быть увеличена до 80–100% измеренных энергозатрат.
8. Для пациентов, проходящих ЗПТ, общее энергетическое обеспечение за счет дополнительных калорий, поступающих в виде цитрата, лактата и глюкозы из растворов для ЗПТ, следует включать в расчеты для определения общей суточной нормы энергии во избежание перекармливания.
     Например:
   • 3 ккал/г содержится в растворе ACD-A — Anticoagulant Citrate Dextrose Solution, formula A (2,2% цитрат) или TSC — trisodium citrate (4% цитрат);
   • 3,4 ккал/г содержится в 2,45% растворе глюкозы из раствора ACD-A;
   • 3,6 ккал/г содержится в лактате диализных растворов.
9. В зависимости от метода ЗПТ и тяжести состояния пациента рекомендованы следующие дозы белка:
   • госпитализированный пациент с ХБП вне острого заболевания — 0,6–0,8 г/кг массы тела в сутки;
   • госпитализированный пациент с ХБП во время интермиттирующей ЗПТ вне острого заболевания — 1,2 г/кг массы тела в сутки;
   • госпитализированный пациент с ОПП и ОПП на фоне ХБП вне критического состояния — 0,8–1,0 г/кг в сутки;
   • госпитализированный пациент с ОПП и ОПП на фоне ХБП в критическом состоянии, вне ЗПТ — старт с 1 г/кг массы тела в сутки, при переносимости — с постепенным увеличением до 1,3 г/кг массы тела в сутки;
   • тяжелобольные пациенты с ОПП и ОПП на фоне ХБП во время интермиттирующей ЗПТ — 1,3–1,5 г/кг в сутки;
   • тяжелобольные пациенты с ОПП и ОПП на фоне ХБП во время ПЗПТ и продленной ЗПТ — 1,5–1,7 г/кг в сутки.
10. Назначение белка не должно быть снижено с целью избежания или отсрочки начала ЗПТ у тяжелобольных пациентов с ОПП и ОПП на фоне ХБП.
11. Вследствие повышенных потребностей во время ОПП и критического состояния, больших потерь с эффлюентом во время ЗПТ уровень микроэлементов необходимо отслеживать и восполнять. Большее внимание следует уделить селену, цинку и меди.
12. В связи с повышенными потребностями во время ОПП и критическим состоянием, а также вследствие больших потерь с эффлюентом во время ЗПТ следует контролировать и восполнять запасы водорастворимых витаминов. Особое внимание следует уделять аскорбиновой кислоте, фолиевой кислоте и тиамину.
13. Не существует достаточных доказательств в поддержку регулярного использования добавок омега-3 полиненасыщенных жирных кислот или парентеральных растворов, обогащенных омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами, у госпитализированных пациентов.
14. У тяжелобольных пациентов с ОПП и ОПП на фоне ХБП дополнительная высокая доза парентерального глютамина не должна назначаться.
15. Уровень глюкозы в сыворотке крови должен поддерживаться в пределах 7–10 ммоль/л (140–180 мг/дл) у госпитализированных пациентов с ОПП и ОПП на фоне ХБП. Более строгий контроль глюкозы в пределах 4,0–6,1 ммоль/л (80–110 мг/дл) не должен проводиться из-за повышенного риска гипогликемии.
16. Аномалии электролитов часто встречаются у пациентов с ОПП и ХБП, получающих ЗПТ, и должны тщательно контролироваться.
17. Диализные растворы, содержащие калий, фосфат и магний, следует использовать для предотвращения электролитных нарушений во время ЗПТ.