Не смотрите большими глазами страха,
которые обыкновенно видят то, чего нет,
и не видят того, что есть.
Митрополит Филарет (Дроздов)
НКИ COVID-19 стала серьезной угрозой для здоровья во всем мире. Примерно 17% пациентов, госпитализированных с дыхательной недостаточностью на фоне вируса SARS-CoV-2, нуждаются в ИВЛ по поводу пневмонии, ассоциированной с COVID-19, которая может прогрессировать до ОРДС и полиорганной недостаточности [40]. Авторы выделили основные причины тяжелого течения COVID-19.
- Микротромбоз легочных сосудов [1]. Микротромбоз развивается по нескольким причинам.
- Вирус SARS-CoV-2 вызывает образование NETs как в циркулирующих, так и в инфильтрирующих нейтрофилах, что приводит к повреждению легких, обширному воспалению и тромбообразованию. Тромбообразование при COVID-19, индуцированное нейтрофильными внеклеточными ловушками, способствует обструкции микрососудов и повреждению органов [2].
- NETs представляют собой внеклеточные сети-ловушки, состоят из деконденсированного хроматина нейтрофильного происхождения (внеклеточной ДНК) в сочетании с другими белками (например, эластазой и катепсином G), предназначенными для захвата и уничтожения внеклеточных патогенов. При воспалении активированные нейтрофилы высвобождают NETs. Белки, связывающиеся с NETs, могут активировать систему свертывания и повреждать эндотелий. NETs также обеспечивают основу для связывания белков плазмы и клеток. Впоследствии NETs способствуют образованию тромбов [3].
- Ингибирование фибринолиза. Измененный фибринолитический баланс способствует развитию состояния гиперкоагуляции. В систематическом обзоре 10 исследований, включавших 389 пациентов с COVID-19, 90% из которых были тяжелыми, данные тромбоэластограммы TEG соответствовали гиперкоагуляции и остановке фибринолиза, несмотря на использование соответствующей тромбопрофилактики [4]. Основным ингибитором фибринолиза, описанным в патогенезе ОРДС, является PAI-1, уровень которого, как известно, повышен при коронавирусе с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS-CoV). Уровни tPA и PAI-1 в плазме повышаются у пациентов, госпитализированных с COVID-19. Оба фактора продемонстрировали сильную корреляцию с количеством нейтрофилов и маркерами активации нейтрофилов. Высокие уровни tPA и PAI-1 были связаны с ухудшением респираторного статуса [5].
- Высокий уровень экспрессии эндотелием и моноцитами, нейтрофилами тканевого фактора. Данные ряда работ свидетельствуют о том, что тканевый фактор сверхэкспрессируется в клетках при инфекции COVID-19, что коррелирует с тромботическими осложнениями [33, 34].
- ТМА в виде:
- синдрома, подобного тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП), — относительного дефицита ADAMTS-13 при избытке фактора Виллебранда [6];
- антифосфолипидного синдрома. В метаанализе, включавшем 21 исследование с участием 1159 пациентов, антифосфолипидные антитела были обнаружены почти у половины пациентов с COVID-19, и более высокая распространенность антифосфолипидных антител была обнаружена при тяжелом течении заболевания [7];
- усиленной активации альтернативного пути системы комплемента. У пациентов, госпитализированных с COVID-19, средние уровни sC5b-9 в плазме были значительно выше [666,3 нг/мл (межквартильный диапазон — 429,7–980,1)] по сравнению с больными гриппом [254,5 нг/мл (154,5–403,8); p <0,000 1] [8].
- РНКемия была связана с тяжелыми случаями COVID-19, что подтверждено в метаанализе 21 исследования, включающего 2181 пациента, с отношением шансов 5,43. Кроме того, РНКемия также была значительным фактором риска инвазивной ИВЛ и полиорганной недостаточности. Кроме того, РНКемия SARS-CoV-2 была значительным фактором риска неблагоприятных клинических исходов, включая госпитализацию в отделение интенсивной терапии [9].
- Синдром активации макрофагов, или вторичный гемофагоцитарный синдром, протекает с выраженной цитокинемией, диагностика основана на оценке по шкале Hscore, где наличие 169 баллов и более соответствует 93% чувствительности и 86% специфичности для гемофагоцитарного синдрома [10]. P. Mehta и соавт. предположили, что клинический профиль пациентов с COVID-19 напоминает таковой при вторичном гемофагоцитарном синдроме с гиперферритинемией, гипертриглицеридемией, цитопенией, лихорадкой, органо-мегалией, гиперферментемией, гипофибриногенемией и высоким уровнем IL-6 [11].
- Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз — это синдром, возникающий вследствие гиперактивации моноцитов/макрофагов и цитотоксических Т-клеток, который развивается при злокачественных образованиях, лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваниях, инфекции, осложняющийся полиорганной недостаточностью.