Глава 18. Экстракорпоральные технологии, связанные с получением и обработкой плазмы крови

Искусство медицины есть искусство
прибавления недостающего и отнятия лишнего.

Гиппократ

В данной книге затронута лишь часть экстракорпоральных технологий, связанных с получением и обработкой плазмы крови.

• Плазмаферез.
• Селективная плазмофильтрация (EVACLIO).
• Плазмаферез/ПО (центрифужный или мембранный тип).
• Каскадная плазмофильтрация (DFPP).
• Плазмосорбция, сочетанная с гемофильтрацией (CPFA).
• Плазмосорбция (иммуносорбция «Иммуно-Адсопак^®», сорбция всех атерогенных липопротеинов «Липопак^®» и др.).

Плазмаферез (Plasmapheresis) — аферез плазмы, неселективный метод ЭГК, в основе которого лежит полное или частичное удаление плазмы, выделенной из крови посредством центрифужной или мембранной технологии [1].

Плазмаферез делится по удаляемому ОЦП:

• на низкообъемный (при удалении до 20% ОЦП);
• среднеобъемный (при удалении 20–50% ОЦП);
• высокообъемный (при удалении 50–70% ОЦП).

ПО принято считать плазмаферез с объемом удаления плазмы >70% ОЦП. Иностранный термин Total Plasma Exchange (TPE) — «полный обмен плазмы» означает удаление 100–150% ОЦП. Формулировка Total Plasma Exchange — High Volume (TPE-HV) — «высокообъемный ПО» предполагает удаление 8–12 л плазмы, что ориентировочно соответствует 3–4 ОЦП [1].

При центрифужном плазмаферезе используется различие в удельной плотности компонентов крови (рис. 18.1). Плазма имеет плотность 1,025–1,029, тромбоциты — 1,040, лимфоциты — 1,050–1,061, моноциты — 1,065–1,066, гранулоциты — 1,087–1,092, эритроциты — 1,078–1,114. Под действием центробежного ускорения центрифуги компоненты крови распределяются в соответствии с их удельной плотностью.

Рис. 18.1. Технологии плазмафереза

Центрифужный плазмаферез имеет преимущества по сравнению с мембранным плазмаферезом в виде более высокой скорости получения плазмы, меньшей зависимости скорости выхода плазмы от скорости кровотока.

Немного истории. Профессор В.А. Юревич и доктор Н.К. Розенберг (рис. 18.2) успешно провели первый в мире плазмаферез на лабораторных животных 2 (15) февраля 1913 г. Под руководством профессора В.А. Юревича исследования проводились в бактериологической лаборатории кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии. В 1914 г. последовала публикация результатов экспериментов в журнале «Русский врач» в статье В.А. Юревича и Н.К. Розенберга «К вопросу о промывании крови вне организма и о жизненной стойкости красных кровяных шариков». Спустя несколько месяцев в 1914 г. после публикации Н.К. Розенберга и В.А. Юревича американский ученый Джон Абель ввел определение плазмафереза, обозначающее процесс удаления плазмы и возвращения форменных элементов. В отечественных научных трудахтого времени предлагалась более эффективная комбинация, когда плазмаферез сочетался с отмыванием форменных элементов крови [2].

Рис. 18.2. Фотографии российских пионеров терапевтического гемафереза.Николай Константинович Розенберг, Вадим Александрович Юревич

Применяя плазмаферез для удаления или восполнения конкретных субстанций, врачи сталкиваются с подсчетом ОЦК и ОЦП.

ОЦК составляет у взрослого здорового человека приблизительно 7% массы тела (70 мл/кг). Для разных групп пациентов значения ОЦК/ОЦП отличаются, например, в акушерстве (табл. 18.1).

Таблица 18.1. Значения объема циркулирующей крови в зависимости от индекса массы тела в акушерстве [4]

При ожирении для расчета ОЦК необходимо использовать уравнение Лемменса–Бернштейна–Бродского [3]:

ОЦК (мл/кг)=70/√(индекс массы тела/22);

ОЦП рассчитывается от ОЦК:

ОЦП = ОЦК×(1–Ht)

или

ОЦП (л) = 0,065 × масса тела (кг)×(1–Ht) [7],

где Ht — гематокрит; ОЦК — объем циркулирующей крови.

В прошлом врачи пытались применять плазмаферез едва ли не при любой патологии, однако спустя годы была доказана неэффективность (или даже вред) плазмафереза при лечении ряда заболеваний (например, при ревматоидном артрите и шизофрении). Сегодня для решения о проведении плазмафереза в России необходимо руководствоваться клиническими рекомендациями по конкретной нозологии, которые во многом основаны на принципах доказательной медицины авторского коллектива ASFA (табл. 18.2).