В поисках наибольшего теряют и то, что имеют.
Демокрит Абдерский
Некоторые коллеги искренне считают, что потери антибиотиков при изолированной гемосорбции можно игнорировать. Однако это верно лишь отчасти. В данной главе мы обсудим, какие антибиотики элиминируются значительно и потребуют коррекции дозы, а потерей каких антибиотиков допустимо пренебречь.
Часть антибактериальных препаратов значимо элиминируется при гемосорбции. К сожалению, степень сорбции антибиотиков индивидуальна для каждого лекарственного средства. Вместе с тем лекарственные средства с малым Vd (<1 л/кг) в основном распределяются во внутрисосудистой жидкости и, следовательно, лучше поддаются экстракорпоральному удалению. Препараты с большим Vd (≥1 л/кг) распределяются во внесосудистых тканях и менее доступны для процедурного клиренса. Принимая во внимание доступные данные in vitro и in vivo, препараты, изучаемые в отношении гемосорбции с помощью устройства CytoSorb®, были разделены на категории с низким (<30%), умеренным (30–60%) или высоким (>60%) потенциалом выведения с использованием аналогичных пороговых значений. В частности, низкой гемосорбцией при терапии CytoSorb® считается, если гемосорбции подвергается (in vivo) <30% препарата, в этом случае коррекция дозы не требуется (табл. 17.1) [1].
Терапевтический лекарственный мониторинг является важным инструментом для выявления супратерапевтической дозы, избегая при этом передозировки у отдельных пациентов.
Таблица 17.1. Классификация лекарственных средств в соответствии со степенью сорбции CytoSorb®, переведено и адаптировано из [1]
| Незначительное удаление (данные in vivo/in vitro) | Умеренное удаление (данные in vitro) | Значительное удаление (данные in vivo) |
| Удаление <30%, незначительное увеличение клиренса (<25%) | Удаление >30%, но данные in vivo отсутствуют | Увеличение клиренса >25% или удаление >30% |
| Маловероятно, что они будут удалены в клинически значимой степени с терапией CytoSorb®. При отсутствии данных in vivo клинически значимое удаление при терапии CytoSorb® не исключено, рекомендуется терапевтический лекарственный мониторинг для контроля дозирования | Терапия CytoSorb® может привести к клинически значимому удалению, и может потребоваться коррекция дозы. Терапевтический лекарственный мониторинг рекомендуется для контроля дозирования | Клинически значимое удаление было продемонстрировано или ожидается при терапии CytoSorb®, требуется коррекция дозы. Рекомендуется терапевтический лекарственный мониторинг |
| Меропенем [3, 4, 8] Цефтриаксон [3] Цефепим [3] Пиперациллин [3] Метронидазол [3] Клиндамицин [3] Анидулафунгин [3] Кларитромицин [3] Амикацин (in vitro) [8] | Гентамицин [8] Вориконазол [1] Ремдесивир [7] | Флуконазол [3] Ванкомицин [5, 8, 9] Линезолид [3, 10, 11] Тейкопланин [3, 8, 9] Тобрамицин [8] |
Удаление с помощью гемосорбции (CytoSorb®) концентрационно зависимых антибиотиков (например, аминогликозидов) может снизить пиковые концентрации и повлиять на эффективность препарата. В качестве общего руководства рекомендуемый интервал времени от введения этих препаратов до начала терапии CytoSorb® должен составлять ~30–60 мин [2].
Заключение
- У препаратов с большим объемом распределения (Vd ≥1 л/кг) процедурный клиренс значительно не меняется при селективной гемосорбции цитокинов (колистин, азитромицин, кларитромицин, тигециклин, триметоприм). Временной интервал от введения концентрационно зависимых антибиотиков (с большим объемом распределения) до начала терапии CytoSorb® должен составлять ~30–60 мин.
- Кинетика сорбции препарата устройством CytoSorb® показывает, что большая часть сорбции происходит в первые несколько часов воздействия устройства. Для препаратов, склонных к сорбции, следует рассмотреть повышенную нагрузочную дозу и/или дополнительную дозу после первых 1–2 ч лечения.
- При возможности корректировка дозы должна проходить под контролем терапевтического мониторинга лекарственных средств, когда ожидается клинически значимое удаление лекарственного средства.
- Данные, полученные в экспериментах in vitro и на здоровых животных, не могут быть равнозначны исследованиям in vivo у критически больных пациентов [3].
- Поскольку большинство исследований проводилось с устройством CytoSorb®, экстраполяция данных на другие аналогичные устройства («Эфферон ЦТ», Jafron) представляется сомнительной.