Никакой искусный и гениальный врач
не возьмется лечить болезнь до тех пор,
пока не узнает весь ход ее и все излучины
сопровождавших ее обстоятельств.
Н.В. Гоголь
Гемосорбция липополисахаридов селективная — селективный метод ЭГК, основанный на выведении из крови пациента ЛПС грамотрицательных бактерий (эндотоксинов) в результате перфузии цельной крови через специальный сорбент [37]. В приказе Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» название процедуры — «Селективная гемосорбция липополисахаридов».
В Европе и США вопросу селективной гемосорбции эндотоксина при абдоминальном сепсисе посвящены три крупных рандомизированных исследования. Авторами исследований описаны две последовательные гемосорбции ЛПС в исследуемых группах. Представленные в табл. 14.1 работы имели различающиеся протоколы исследований, что привело к противоречивым результатам и послужило предметом для дискуссий. Мы с интересом ожидаем результатов исследования TIGRIS в США с участием пациентов с сепсисом и уровнем EAA 0,60–0,89 (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03901807).
Таблица 14.1. Рандомизированные клинические исследования по гемосорбции в Европе и Соединенных Штатах Америки
| Критерий | Исследование |
| EUPHAS [11] | ABDOMIX [12] | EUPHRATES [13] |
| Рандомизация, период времени | 6 ч после операции | 12 ч после операции | 2–24 ч (от начала введения вазопрессоров) |
| Количество пациентов в обеих группах | 64 | 243 | 450 (295 c баллом по шкале MODS >9) |
| Ослепление | Аналитики | Аналитики | 1. Аналитики. 2. Врачи |
| EAA (тест) | Нет | Нет | Да |
| Балл по шкале SOFA/MODS на момент включения | По шкале SOFA 11 баллов в группе сорбции, 9 баллов в группе контроля | По шкале SOFA 10 баллов в обеих группах | 11,9 балла по шкале MODS в обеих группах |
| Госпитальная смертность в контрольной группе | 67% | 24% | 42% |
| 28-дневная летальность | 32% в группе гемоперфузии и 53% в группе контроля (p=0,13) | 27,7% в группе гемоперфузии, 19,5% в контрольной группе (p=0,14) | 37,7% в группе гемоперфузии, 34,5% в контрольной группе (p=0,49) |
| Тромбоз контура | 6% | 11% | 8% |
| Предмет для дискуссий | - В группе контроля выше частота грамотрицательного сепсиса.
- Не контролировался уровень эндотоксемии.
- Исследование оценивало 28-дневную летальность и было прервано преждевременно по решению этического комитета, что не позволило получить статистически значимые различия по смертности на 90-й день [11]
| - Не контролировался уровень эндотоксемии.
- Среди пациентов группы полимиксиновой гемоперфузии (PMX-HP) два сеанса гемосорбции были проведены только у 69,8% пациентов (причины: неконтролируемая гипотония, смерть, преждевременный тромбоз контура) [12]
| - В исследование включены пациенты с EAA >0,6, в том числе с запредельным уровнем EAA — >0,9.
- Грамположительная инфекция в группах (MODS — >9 баллов) — 21,1 и 27,7% соответственно.
- Протокол позволял включать пациентов с EAA >0,6 в течение 30 ч от начала введения вазопрессоров [13]
|
Согласно исследованию EUPHRATES, порядка 17% имели запредельный уровень активности эндотоксина [13].
Примечательный факт состоит в том, что в исследовании EUPHRATES не было значимой разницы в тесте EAA между группами на 2-й и 3-й день после рандомизации.
Однако в группе активности 0,60–0,89 гемосорбция ЛПС показала статистически значимое преимущество перед стандартным лечением.
Данный факт подтвердил последующий анализ исследования EUPHRATES для 194 пациентов с EAA ≥0,60–0,89, которые прошли два курса лечения (гемосорбции или плацебо) [14].