Глава 12. Инициация заместительной почечной терапии

Время разбрасывать камни, и время собирать камни.

Библия (Экклезиаст 3:5)

Когда начать? Когда закончить?

Когда начать ЗПТ? Раньше или позже? Вопросом раннего начала ЗПТ при острой почечной недостаточности врачи интенсивной терапии задаются более полувека. На данную тему было проведено пять крупных рандомизированных исследований. Все исследования отличались друг от друга и привели к противоречивым результатам.

В исследовании ELAIN (рис. 12.1) участвовал один центр в Германии, все пациенты — с послеоперационным почечным повреждением (кардиохирургические, травматологические, общехирургические, нейрохирургические, торакальные и т.д.). У 75% пациентов развилась перегрузка жидкостью, 87–88% проводилась ИВЛ, доза катехоламинов >0,1 мкг/кг в минуту до начала ЗПТ была у 85–90%, а методом ЗПТ была постоянная венозно-венозная ГДФ. Средний уровень креатинина в группе раннего и позднего начала составил соответственно ~170 и 210 мкмоль/л [7].

Рис. 12.1. Визуальная абстракция на исследование ELAIN [1]

Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, ХБП, нарушения сердечного ритма.

Результат: данное исследование продемонстрировало, что раннее начало ЗПТ среди критически больных пациентов с послеоперационным ОПП снижало летальность по сравнению с группой стандартного начала ЗПТ [1].

В 2018 г. S.D. Barbar и соавт. опубликовали исследование IDEAL-ICU (рис. 12.2). Средний уровень креатинина в двух группах составил соответственно 280 и 300 мкмоль/л. В группе отсроченной стратегии 29% пациентов не нуждались в ЗПТ вследствие спонтанного восстановления функций почек. Смертность в группе раннего начала пациентов составила 58%, в группе отсроченной стратегии — 54%.

Рис. 12.2. Визуальная абстракция к исследованию IDEAL-ICU [3]

Результат: среди пациентов с септическим шоком и ОПП не было существенной разницы в общей смертности через 90 дней между пациентами из ранней/отсроченной стратегии начала ЗПТ [3].

В исследовании AKIKI (рис. 12.3) выбор метода, продолжительности и интервала между сеансами ЗПТ оставался на усмотрение каждого исследовательского центра. В отличие от исследования ELAIN, основной причиной госпитализации в отделение интенсивной терапии являлось терапевтическое заболевание, всего 20% хирургических случаев. Основными этиологическими факторами ОПП являлись нефротоксины (46%), септический шок (56–59%).

Рис. 12.3. Визуальная абстракция к исследованию AKIKI [2]

Основным недостатком исследования было то, что в него были включены только пациенты с серьезным повреждением почек, средний уровень креатинина составил в двух группах соответственно ∼291 и ∼468 мкмоль/л [2].

Результат: исследование продемонстрировало отсутствие существенной разницы в смертности между ранней и отсроченной стратегией ЗПТ.

Мультинациональное исследование STARRT-AKI (рис. 12.4) является крупнейшим исследованием, информирующим о сроках начала ЗПТ у пациентов в критическом состоянии. На момент начала ЗПТ креатинин составил в двух группах соответственно ∼300 и ∼316 мкмоль/л. Среднее время начала ЗПТ от момента рандомизации 6,1 ч в группе раннего начала против 31,1 ч в группе отсроченной стратегии.

Рис. 12.4. Визуальная абстракция к исследованию STARRT-AKI [4]

Результат: не было выявлено разницы в смертности между двумя группами тяжелобольных пациентов с ОПП. Более того, раннее начало ассоциировано с большим риском зависимости от ЗПТ и с более высоким риском неблагоприятных событий — интрадиализной артериальной гипотензии и гипофосфатемии [4].

Цель исследования AKIKI 2 (2021) (рис. 12.5) состояла в проверке гипотезы, действительно ли более отсроченная стратегия начала ЗПТ приведет к большему количеству дней без ЗПТ по сравнению с просто отсроченной стратегией. Уровень креатинина в обеих группах составил соответственно ∼443 и ∼522 мкмоль/л.

Рис. 12.5. Визуальная абстракция к исследованию AKIKI 2 [5]

Результат: у пациентов с тяжелым ОПП с олигурией в течение >72 ч либо концентрацией азота мочевины в крови >112 мг/дл (мочевина — 18,5 ммоль/л) при отсутствии тяжелых осложнений, требующих незамедлительной ЗПТ, более отсроченное начало ЗПТ не давало дополнительных преимуществ и было связано с потенциальным вредом [5].

Заключение

1. Раннее начало ЗПТ [II стадия ОПП KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) — инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек] следует рассмотреть у пациентов с послеоперационным почечным повреждениемПослеоперационное ОПП — клинический синдром ОПП (соответствующий определению KDIGO), возникающий в течение 7 дней после оперативного вмешательства [6]., особенно у пациентов с факторами рискаФакторами риска развития послеоперационного ОПП являются возраст >50 лет, мужской пол, скорость гломерулярной фильтрации <60 мл/мин на 1,73 м², сахарный диабет, сердечная недостаточность, асцит, гипертония, экстренные операции, операции на органах брюшной полости, количество принимаемых лекарственных средств, использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина, высокий балл по классификации физического статуса Американского общества анестезиологов и альбуминурия. Пациенты с ХБП и/или сахарным диабетом имеют особенно высокий риск развития ОПП [6].. Важно отметить, что в исследовании ELAIN, которое продемонстрировало эффективность раннего начала ЗПТ, доля септических больных была довольно низкой (1/3 больных), доля послеоперационных пациентов составляла 100%, тогда как в других исследованиях высока доля септических пациентов с терапевтической этиологией [7].
2. В исследовании IDEAL-ICU в группе отсроченной стратегии 29% пациентов не нуждались в ЗПТ вследствие спонтанного восстановления функций почек. По мнению авторов книги, использование стресс-теста фуросемидом позволит определить группу спонтанного восстановления функций почек.
3. При гиперволемии (НПВ >2 см в сочетании с признаками гипергидратации, множественные B-линии при УЗИ легких, гиперволемия по протоколу VExUS), при отрицательном ответе на использование стресс-теста фуросемидом, ЗПТ следует рассмотреть вне зависимости от уровня уремии.