Глава 11. Лактат и его значение

Думайте, думайте: если не привыкнете
и не сделаете живой организм и весь ход жизни
предметом настойчивого и страстного думанья,
от всей вашей дальнейшей деятельности останется только
ремесло, и оно вас разочарует и приведет к отчаянью.

И.П. Павлов

Гиперлактатемия. Причины. До середины 80-х гг. XX в. господствовала теория кислородного долга, согласно которой следовало, что продукция лактата связана только с анаэробными условиями. В 1976 г. в своей работе «Клинические и биохимические аспекты лактат-ацидоза» Коэн и Вудс объяснили различные причины развития лактат-ацидоза.

• Гиперлактатемия (тип А) — гипоксические причины. Лактат выступает в роли маркера тканевой гипоксии: при снижении доставки кислорода к клеткам увеличивается продукция лактата и повышается его содержание в крови.
  1. Шок (геморрагический, кардиогенный, вазоплегический).
  2. Анемия.
  3. Регионарная ишемия (мезентериальный тромбоз, ишемия конечностей).
  4. Дыхательная недостаточность.
  5. Отравление угарным газом, цианидами.
• Гиперлактатемия (тип B) — негипоксические причины.

В1.  Хронические заболевания, например печеночная или почечная недостаточность (нарушение утилизации лактата).

В2.  Отравления, например метанолом по механизму летального синтеза, метформином).

В3.  Врожденные дефекты — болезнь фон Гирке (дефект глюкозо-6-фосфатазы).

Врачей интенсивной терапии весьма обоснованно волнует сепсис-ассоциированная гиперлактатемия, которая является сильным независимым предиктором смертности.

Важно разобраться в природе септической гиперлактатемии. При сепсисе в ответ на стресс повышается уровень контринсулярных гормонов (катехоламинов, глюкокортикоидов) и уровень противовоспалительных цитокинов (рис. 11.1), которые стимулируют β₂-адренорецепторы и активируют гликогенолиз в цитозоле, что приводит к избытку внутриклеточной глюкозы и повышенному образованию пировиноградной кислоты (ПВК). В конечном итоге продуцируемая ПВК не способна вся утилизироваться в митохондриях (рис. 11.2). Прирост скорости гликолитических процессов при любом стрессе многократно выше по сравнению со скоростью окисления в митохондриях. Высокая активность ЛДГ поддерживает постоянное соотношение ПВК и лактата, равное 1:10, что, согласно закону действующих масс, позволяет гликолизу продолжаться. Таким образом, повышенный аэробный гликолиз в скелетных мышцах, вторичный по отношению к адреналин-стимулированной активности Na⁺/K⁺-АТФазы, а не анаэробный гликолиз (из-за тканевой гипоксии) является основным источником повышенного лактата при сепсисе [2].

Рис. 11.1. Гликогенолиз, усиленный адреналином, и гликолиз связаны с натрий-калиевой аденозинтрифосфатазой. Эпинефрин увеличивает продукцию циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), индуцируя стимуляцию гликогенолиза/гликолиза и активацию насоса натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы. Эта активация потребляет аденозинтрифосфат, что приводит к образованию аденозиндифосфата (АДФ). Аденозиндифосфат реактивирует гликолиз и, следовательно, производит больше пирувата и больше лактата. ЦТК — цикл трикарбоновых кислот (переведено и адаптировано из [1])

Считается, что повышенный уровень лактата в крови снижает использование глюкозы и свободных жирных кислот в качестве энергетических субстратов [3].

По этой причине при сепсисе мы видим сочетание гипергликемии и гиперлактатемии, что свидетельствует косвенно об активированном гликогенолизе и избытке внутриклеточной глюкозы.