Глава 9. Диснатриемия

За безопасность необходимо платить,
а за ее отсутствие — расплачиваться.

Уинстон Черчилль

Гипонатриемия — патологическое состояние, при котором концентрация сывороточного натрия <135 мэкв/л.

• Легкая гипонатриемия — концентрация натрия в сыворотке от 130 до 134 мэкв/л.
• Умеренная гипонатриемия — концентрация натрия в сыворотке от 120 до 129 мэкв/л.
• Тяжелая гипонатриемия — концентрация натрия в сыворотке <120 мэкв/л.

Гипонатриемия может быть острой — при развитии в течение 48 ч и хронической — при длительности >48 ч.

По этой причине подходы к лечению разные: если острую гипонатриемию принято купировать относительно быстро раствором 3% натрия хлорида, то с хронической гипонатриемией при быстрой коррекции натрия (>8 ммоль/л в сутки) пациенты подвергаются большему риску осмотической демиелинизации [1, 25].

Осмотический демиелинизирующий синдром — жизнеугрожающее состояние, при котором причиной возникновения неврологической симптоматики является отек ствола и/или белого вещества полушарий головного мозга и/или мозжечка [2]. На магнитно-резонансной томограмме головного мозга определяется центральный понтинный миелинолиз и экстрапонтинный миелинолиз. Осмотический демиелинизирующий синдром зачастую проявляется расстройствами сознания и дыхания, требующими ИВЛ.

Имеются противоречивые сообщения о взаимосвязи диснатриемии со смертностью. Согласно обсервационному исследованию (569 пациентов), уровень натрия в начале ПЗПТ был сильным предиктором смертности, при этом изменения уровня натрия и степень коррекции дозы натрия не были связаны с риском смертности у пациентов при ПЗПТ. В группах с легкой гипонатриемией, гипонатриемией от умеренной до тяжелой степени и гипонатриемией тяжелой степени коэффициент смертности был выше (1,65, 1,91 и 2,32 соответственно), чем в группе с нормонатриемией (все значения p <0,05) [24].

Другой обзор случаев гипонатриемии показал, что смертельные случаи были связаны с основным заболеванием, а не с тяжестью гипонатриемии [23].

Постоянная вено-венозная ГФ является общепринятым методом лечения пациентов с ОПП. Во время постоянной вено-венозной ГФ концентрация электролитов в сыворотке крови, как правило, уравновешивается их концентрацией в замещающем растворе [5]. Использование постоянной ЗПТ, такой как непрерывная вено-венозная ГФ, является альтернативным вариантом лечения, позволяющим медленно корректировать уровень натрия в течение более длительного периода времени [22].

Гипернатриемия — патологическое состояние, при котором концентрация сывороточного натрия >145 ммоль/л.

• Как правило, считается небезопасным снижать концентрацию натрия в сыворотке более чем на 8–10 ммоль/л в течение 24 ч, особенно в условиях хронической гипернатриемии [3]. Обычно планируется поэтапная коррекция концентрации натрия в сыворотке пациента с использованием замещающей жидкости, доведенной до последовательно более низких концентраций натрия.
• Если уровень натрия в сыворотке крови снижается на >2 ммоль/л за 6 ч, следует либо снизить скорость фильтрации, либо заменить мешки с замещающим раствором на мешки с более высоким содержанием натрия [4].

Риск развития отека головного мозга и внутричерепной гипертензии является значимым фактором, сдерживающим использование ЗПТ у пациентов с гипернатриемией. В ретроспективном исследовании А.А. Полупан и соавт. изучили влияние продленной ЗПТ в остром периоде черепно-мозговой травмы на внутричерепное давление. Оказалось, что проведение ПЗПТ в острейшем периоде тяжелой черепно-мозговой травмы может быть сопряжено как со снижением внутричерепного давления, так и с его повышением. Снижение уровня натрия через 6 ч после начала процедуры в 1-й группе (группа снижения внутричерепного давления) составило 2,5±2,8 ммоль/л, а во 2-й группе — 5,3±1,7 ммоль/л (группа повышения внутричерепного давления) (p=0,006). Основными факторами риска усугубления внутричерепной гипертензии при проведении ПЗПТ в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы являются исходная гипернатриемия и степень снижения натрия [26].

Для более плавных изменений необходимо скорректировать концентрацию натрия в стандартном замещающем растворе добавлением дистиллированной воды или 3% натрия хлорида, чтобы избежать резких изменений концентрации натрия в крови (табл. 9.1, 9.2) [5]. В условиях отсутствия раствора 3% натрия хлорида иногда используют натрия гидрокарбонат (1 мл 4,2% NaHCO₃ содержит ~0,5 ммоль натрия).

Таблица 9.1. Эффект от добавления различного объема воды на содержание натрия в замещающем растворе/диализате [5]