Глава 6. Нефармакологические методы стабилизации крови в экстракорпоральном контуре

Трудность заключается не столько
в разработке новых идей, сколько
в том, чтобы отойти от старых.

Джон Мейнард Кейнс

Для длительной и эффективной процедуры ЭГК важно уделить внимание оптимизации экстракорпорального контура. Основные компоненты экстракорпорального контура — ЦВК, набор магистралей с артериальными и венозными воздушными ловушками и массообменные устройства [гемосорбционная колонка (гемосорбент) или колонка для ЗПТ (гемофильтр)]. Зачастую в разных клинических ситуациях есть потребность сочетать методы гемосорбции и ЗПТ. Актуальным вопросом является место установки гемосорбента. Оба варианта расположения, как перед гемофильтром, так и после него, являются допустимыми. R. Clark William и соавт. отмечают, что гемосорбент целесообразно устанавливать перед гемофильтром, поскольку гемофильтр может корректировать температуру за счет регулирования температуры диализата или другие отклонения, вызванные гемосорбентом (например, ацидоз) [1]. Скорость кровотока при осуществлении гемосорбции может варьировать в зависимости от размера гемосорбента (100–250 мл/мин). Скорость кровотока при комбинации гемосорбции и ГФ (постдилюция) должна быть выше, чем при изолированной гемосорбции, для обеспечения оптимальной фракции фильтрации (см. ниже).

Экстракорпоральный контур оборудован несколькими манометрами (рис. 6.1), которые позволяют проводить непрерывный мониторинг значений давлений и отслеживать ранние этапы тромбообразования. При тромбозе контура динамически изменяется давление в соответствующем сегменте экстракорпорального контура [2].

Рис. 6.1. Схема экстракорпорального контура с манометром и параметрами давления, измеряемыми по всему контуру непрерывной заместительной почечной терапии. P_in (inflow pressure) — давление забора крови; P_pre (prefilter pressure) — давление перед фильтром; P_out (outflow pressure) — давление венозного возврата; ЦВД — центральное венозное давление

• Тромбоз приносящего порта катетера характеризуется пониженным давлением забора крови (P_in — <–100 мм рт.ст.) [3].
• Тромбоз выносящего порта катетера характеризуется повышенным давлением возврата крови (P_out — >150 мм рт.ст.) [3]. Подтвердить дисфункцию порта катетера поможет аспирационный тест из соответствующего порта катетера.
• Для тромбоза гемосорбента или гемофильтра характерно динамическое повышение давления перед фильтром (P_pre) в сочетании со снижением давления возврата крови (P_out). Эта величина (разница двух давлений) имеет специальное название — перепад давления (pressure drop — PD). Именно увеличение перепада давления говорит о тромбозе массообменного устройства [2].
• О тромбозе венозной ловушки свидетельствует постепенное повышение давления возврата крови с последующим ростом давления перед фильтром. Подтвердить тромбоз венозной камеры — ловушки воздуха — поможет ее визуальная оценка на наличие пристеночных тромбов.

Комбинирование гемосорбции и заместительной почечной терапии. Комбинированное применение постоянной заместительной терапии и гемосорбции все чаще с успехом применяется у критических пациентов [4–6]. Выбор определенного режима ЗПТ позволяет значительно снизить риски тромбообразования в контуре. Два основных режима ПЗПТ — ГД и ГФ — отличаются механизмами удаления целевых (малых и гидрофильных) молекул. ГФ характеризуется конвективным механизмом, а ГД — диффузионным [7]. Эти два механизма неравнозначны в отношении рисков тромбообразования в контуре. Предполагается, что конвективный массоперенос может иметь более высокий потенциал свертывания крови по сравнению с диффузионным массопереносом [8].

Ключевой параметр, обусловливающий риски тромбообразования при ЗПТ, — фракция фильтрации (ФФ). ФФ — отношение скорости фильтрации (сумма фильтрата) к скорости потока плазмы в гемофильтре:

где Q_pre — скорость потока замещающей жидкости в режиме предилюции; Q_post — скорость потока замещающей жидкости в режиме постдилюции; Q_B — кровоток; UF — изолированная ультрафильтрация (net-ultrafiltration).

Для читателя важно понимать, что ФФ при ГД (без изолированной ультрафильтрации) равна нулю. ФФ может быть подсчитана при проведении фильтрации (ГФ/изолированной ультрафильтрации).

Чем выше ФФ, тем вероятнее тромбоз «капилляров» гемофильтра за счет повышения гематокрита в «капилляре» гемофильтра [7]. Эмпирически показано, что предельное значение величины ФФ — 20%. Исходя из формулы для подсчета ФФ, становится ясно, каким образом ее можно снизить: увеличить скорость кровотока, уменьшить поток фильтрата, использовать предилюцию или вовсе проводить ГД. Преимущество ГД во «времени жизни» фильтра по сравнению с ГФ, помимо относительно высокой ФФ, можно объяснить «засорением» мембраны (membrane clogging) — процессом, приводящим к отложению белков на порах мембраны и со временем значительно снижающим производительность гемофильтра [9].

Трансмембранное давление (TMP) — это градиент давления по обе стороны фильтрующей мембраны. TMP создает условия для конвективных переносов. TMP рассчитывается по следующей формуле: