Глава 5. Сосудистый доступ для обеспечения экстракорпоральной гемокоррекции

Для рук врача очень важна постоянная практика.

Гиппократ

Сосудистый доступ. Большое значение для успеха ЭГК имеет адекватное функционирование сосудистого доступа. В главе рассматриваются биофизические принципы движения крови, даны практические рекомендации по обеспечению работы сосудистого доступа.

Кровь представляет собой суспензию форменных элементов в плазме. В мельчайших кровеносных сосудах кровь нельзя считать однородной жидкостью, так как диаметры эритроцита (8 мкм) и капилляра (5–10 мкм) сравнимы по величине. В крупных сосудах (диаметром >100 мкм) и в центральном катетере кровь может рассматриваться как однородная среда. Кровоток в катетере допустимо рассматривать как движение ньютоновской жидкости по трубе с ламинарным потоком, выраженное законом Пуазейля.

Объем (Q) жидкости, протекающей за секунду через катетер с круглым поперечным сечением, согласно закону Пуазейля, равен:

где l — длина трубы; R — радиус трубы; (P₁–P₂) — разность давлений на концах трубы; η — коэффициент вязкости; Q — удельный объем.

Прямое следствие из закона Пуазейля — чем больше просвет катетера и меньше его длина, тем выше объемный кровоток. Поскольку замедление кровотока повышает риск тромбообразования, широкопросветный и короткий катетер предпочтительнее длинного катетера с меньшим внутренним диаметром [1]. Однако использование короткого (13,5 см) катетера в бедренной вене может привести к рециркуляции кровотока до 23% [2].

Виды сосудистого доступа.

1. Артериовенозная фистула — это непосредственное сообщение между артерией и веной. Для формирования постоянного сосудистого доступа используются артерия [любой локализации, но, как правило, лучевая артерия и периферическая подкожная вена достаточной протяженности (латеральная подкожная вена руки)]. Оптимальным для формирования артериовенозной фистулы признан срок ≥1 мес до начала ГД [25].
2. Синтетический сосудистый протез — сообщение между артерией и веной посредством сосудистого протеза, который может пунктироваться через кожу иглами для ГД. Для многих больных после неудачных попыток формирования артериовенозной фистулы может быть последним шансом формирования постоянного доступа [24].
3. Временный двухпросветный диализный венозный катетер. Устанавливается для проведения ЭГК по экстренным показаниям согласно методическим рекомендациям по катетеризации центральных вен непосредственно перед ЗПТ. Рекомендуемый срок эксплуатации — до 14 дней.
4. Перманентный диализный катетер (туннелируемый). Уста-навливается для программного ГД у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью согласно методическим рекомендациям по катетеризации центральных вен (под рентгенологическим/ультразвуковым контролем положения кончика диализного катетера). Оптимальное расположение кончика катетера — в правом предсердии. Функциональный срок катетера — до 6 мес. Катетер туннелируется под кожей.

В случае когда диаметр катетера слишком велик относительно диаметра вены (рис. 5.1), катетер становится препятствием для свободного тока крови: слишком широкие для просвета сосуда катетеры травмируют сосудистую стенку. Это вызывает воспалительную реакцию, которая может привести к сосудистому стенозу или, вследствие снижения кровотока, к тромбозу (рис. 5.2) [3].

Рис. 5.1. Соотношение диаметра вены и катетера

Рис. 5.2. Триада Вирхова в контексте тромбоза, вызванного катетером. ЦВК — центральный венозный катетер

Выбор оптимальной вены для канюляции является решающим для снижения риска осложнений [4]. Считается, что поддержание соотношения диаметра катетера и диаметра вены <0,33 снижает частоту тромбозов [5].

Рекомендовано, чтобы размер катетера (в единицах French: 1 F = 0,33 мм) не превышал диаметр вены в миллиметрах (пример: катетер — 5 F, минимальный диаметр вены — ≥5,1 мм) [6].

Ключевое значение имеет материал катетера. Самым мягким материалом, доступным в настоящее время, является полисилоксановый эластомер (Silastic, силиконовый каучук), который обычно рассматривается как наименее травматичный и тромбогенный материал [7, 8].

Наличие боковых отверстий на катетере может сказаться на его сроке службы. Данные отверстия могут быть просверливаемыми или перфорируемыми, где любые дефекты/неровности будут идеальными точками для свертывания крови (рис. 5.3) [9]. Однако боковые отверстия могут снижать повреждение эндотелия [10], влиять на гидродинамические характеристики катетеров, улучшать скорость кровотока и скорость сдвига, возникающие на дистальном конце катетера, по сравнению с катетерами без боковых отверстий. При уменьшении диаметра просвета катетера, например при начавшемся тромбозе, кратно повышается напряжение сдвига (рис. 5.4). Высокие скорости сдвига активируют взрывной рост тромба с быстрой агрегацией тромбоцитов [11].

Рис. 5.3. Катетер с боковыми отверстиями. Внутрипросветные тромбы визуализируются в области боковых отверстий. Диализный двухпросветный катетер удален в связи с дисфункцией спустя 3 сут после установки