Одной из важных задач акушерства является снижение материнской и перинатальной смертности. На протяжении последних 30 лет отмечается четкая тенденция к значительному возрастанию частоты КС с целью снижения перинатальных потерь [1]. Ежегодно по всему миру проводится 1,5 млн операций КС [2]. Следует отметить, что в связи с расширением показаний к КС неуклонно растет количество женщин фертильного возраста с постоперационным РнМ [3]. Неполноценное заживление РнМ стало одним из признанных осложнений, связанных с этим типом операции. До сих пор не совсем понятны точная причина и механизм возникновения так называемой ниши — углубления миометрия со стороны эндометрия по меньшей мере на 2 мм [4].
Еще в 1961 г. на основании данных гистеросальпингографии описано особое состояние миометрия нижнего сегмента матки после операции КС, которое представляло собой клиновидный дефект в стенке матки со стороны эндометрия, сформировавшийся в процессе нарушения репарации тканей [5]. Затем подобное состояние было выявлено с помощью трансабдоминальной сонографии в 1982 г. [6] и трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ) в 1990 г. [7]. Термин «ниша» впервые предложили использовать в 2001 г. A. Monteagudo и соавт. [4]. Они описали нишу как углубление миометрия не менее 2 мм.
В последние десятилетия многие исследователи предлагали использовать другие различные термины для обозначения феномена локального истончения области рубца, называя это состояние дивертикулом, мешком, несостоятельностью рубца, расхождением рубца, истмоцеле и т.д. [8–10].
В 2019 г. группой авторов было опубликовано исследование, целью которого стало обобщение имеющихся данных в отношении определений, измерений и классификации локальных истончений миометрия [11]. В исследовании принимали участие 20 ведущих экспертов. В результате был достигнут консенсус по 79 спорным вопросам. Большинство (83%) экспертов согласились с термином «ниша», решив, что нишу следует определять как углубление на месте рубца после КС глубиной не менее 2 мм. Таким образом, к настоящему моменту существует множество терминов, описывающих изменение структуры рубца в виде его локального истончения.
В связи с ограничением возможностей использования различных методов исследования состояния рубца при беременности за последние десятилетия появились работы, посвященные изучению морфологических изменений РнМ после КС у небеременных женщин. Многие авторы [11] обращают внимание на значимые различия методики измерения РнМ при беременности и вне ее.
По данным литературы, факторы, приводящие к развитию несостоятельности РнМ, разделены на четыре основные группы [12]:
- факторы, связанные с техникой зашивания;
- факторы, связанные с изменением нижнего сегмента матки (срок беременности, период родов) или уровня разреза матки;
- хирургическая техника, которая может индуцировать образование спаек между РнМ и брюшной стенкой и, будучи противоположной направлению ткани в самом рубце, вызвать ухудшение заживления раны;
- факторы возможного негативного влияния (связанные с матерью — возраст, индекс массы тела матери, количество беременностей, число родов через естественные родовые пути, количество КС, предлежание плаценты, преэклампсия, диабет, назначение стероидов во время беременности; связанные с плодом — масса новорожденного; связанные с операцией и течением послеоперационного периода — способ анестезии, время операции, интраоперационная кровопотеря, послеродовая инфекция).
В настоящее время считается, что хирургические методы восстановления целостности миометрия в зоне разреза матки являются наиболее важным фактором, приводящим к возникновению дефекта или ниши [13]. Так, представляется очевидным, что именно участки ишемического некроза в зоне восстановления целостности миометрия лучше всего объясняют образование спаек и дефекта рубца. Причем значение имеет не только методика ушивания раны миометрия, но и методика рассечения ткани [14]. Так, например, наше исследование показало, что при прочих равных условиях наиболее щадящим методом рассечения тканей при использовании УЗЭ является использование УЗЭ с выходной частотой 36 кГц и режимом периодической работы 3 с включение — 30 с включение/выключение при ее поперечной подаче под углом 90° к лезвию.
В связи с широким внедрением в медицинскую практику ТВУЗИ за последние десятилетия появились работы, посвященные изучению морфологических изменений РнМ после КС у небеременных женщин [8, 15–20]. Во всех исследованиях авторами указывалось лишь на выявление при УЗИ гипоэхогенной области в миометрии нижнего маточного сегмента на месте предыдущего КС [21–23], а частота выявления дефектов маточного рубца колебалась от 6,9 до 69%. Несмотря на то что авторами применялись сходные способы лучевой визуализации, в данных исследованиях были применены различные методы классификации этих аномальных рубцов, поэтому реальная распространенность различных морфологических дефектов маточного рубца неизвестна.
В нашем исследовании приняли участие 40 пациенток в возрасте от 25 до 39 лет, проходившие обследование в клинике акушерства и гинекологии ФГБУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России с 2015 по 2018 г. с подозрением на истончение РнМ в виде ниши и перенесшие КС, выполненное в нижнем маточном сегменте, не ранее 6 мес назад при сроке беременности более 34 нед. В качестве первого этапа нами был применен УЗ-метод обследования с помощью прибора Voluson 730 Expert. При этом использовали трансвагинальный мультичастотный датчик RIC 5–9 мГц.
Исследование РнМ проводили с применением следующего подхода [24]:
- должна быть установлена глубина изображения, где можно получить вид нижнего сегмента, включая цервикальный канал, до наружного маточного зева, где это возможно. После визуализации рубца изображение следует увеличить, чтобы рубец занимал не менее 75% картинки для обеспечения последовательных и точных измерений;
- зона обзора вагинального датчика устанавливается на полный диапазон, где ось канала шейки матки может быть продемонстрирована относительно нижнего сегмента и дна матки;
- цервикальный канал должен быть хорошо виден как гиперэхогенная тонкая линия; следует проявлять осторожность, чтобы не оказывать чрезмерного давления на шейку матки, поскольку это ее удлиняет;
- внутренний зев можно идентифицировать на уровне легкого сужения в нижнем маточном сегменте, между телом матки и ее шейкой, при среднем наполнении мочевого пузыря [9]. УЗ-изображение слизистой оболочки может использоваться для определения цервикального канала (в таком случае внутренний зев появляется в виде V-образной выемки в верхней части канала до достижения утолщенного нижнего маточного сегмента);
- в сагиттальной плоскости изучается наличие ниш, измеряется толщина рубца (ОТМ), оценивается наличие гипер- и анэхогенных включений.