Увеличение частоты абдоминального родоразрешения привело к превращению выбора тактики ведения беременности и родов у женщин с РнМ в актуальную проблему современного акушерства [1–3]. Очевидно, что наличие трех РнМ и более после КС позволяет относить таких беременных к группе высокого риска [4].
Современная литература содержит большое количество ссылок на успешное родоразрешение через естественные родовые пути при наличии одного или двух РнМ после КС при последующей беременности [5–8]. Ряд авторов ключевым считают желание женщины при одном или двух КС в анамнезе родить самостоятельно, указывая при этом, что подход к выбору метода родоразрешения должен быть обоснованным [9–11]. Возможности мегаполиса, по данным этих авторов, позволяют предпринять попытку вагинальных родов у 56,45% женщин с КС.
При этом если раньше РнМ неизбежно приводил к повторной операции КС и вопрос состоятельности РнМ, вне зависимости от его природы, сводился к возможности доносить данную беременность до 37–40 нед, то теперь возникла проблема оценки состоятельности рубца после КС как звена родового канала [12, 13]. Поскольку эта проблема пока не решена окончательно, рассмотрению ее будет посвящена отдельная глава. В рамках данной главы необходимо акцентировать внимание на том, что одним из наиболее опасных осложнений родов per vias naturalis «по рубцу» является разрыв матки (РМ).
При анализе РМ по рубцу необходимо иметь в виду, что частоту РМ по рубцу после КС и после МЭ часто рассматривают по отдельности. То же касается РМ во время беременности и в родах.
В целом частота РМ составляет приблизительно 0,05–0,1% общего числа родов [14, 15]. Во время беременности разрывы матки возникают значительно реже, чем в родах, и составляют 9,1% всех разрывов матки [16]. Частота РМ в среднем, по данным Всемирной организации здравоохранения, в мире составляет 0,053–0,07%, или 5,3–7 на 10 000 родов. В развитых странах она находится на относительно низком уровне: в Австралии — 8,6, в Канаде — 3, в Ирландии — 2,3, в Сингапуре — 1,6, в США — 0,67–1,3 на 10 000 родов. В развивающихся — на значительно более высоком: в Нигерии, Эфиопии, Пакистане, Йемене — 50–263 на 10 000 родов [17, 18].
Частота разрыва матки в Российской Федерации в последние 15 лет имеет тенденцию к росту (в 2005 г. — 0,14 на 1000 родов, в 2019 г. — 0,18 на 1000 родов). При этом обращает на себя внимание и рост частоты разрывов матки вне стационара (в 2005 г. — 25,4% всех разрывов матки, в 2019 г. — 33,2%) [16].
Очевидно, что одним из поддерживающих рост частоты РМ вообще и РМ вне стационара факторов является увеличение количества РнМ. Понятно, что к разрыву матки может привести и несостоятельность рубца после тубэктомии по поводу трубной беременности в истмическом или интерстициальном отделе либо перфорации при искусственном аборте [19–21]. Однако основной все увеличивающийся пул РнМ — результат КС и МЭ [20, 22].
Так, по данным О.И. Гусевой [20], за период с 2010 по 2017 г. в перинатальном центре Нижнего Новгорода зарегистрировано 15 случаев разрыва матки, что составило один случай на 2000 родов. Автор также отметила тенденцию к увеличению частоты РМ за отчетный период. Семь из 15 (46,7%) женщин были с РнМ после КС. Три (20%) женщины имели РнМ после МЭ, из которых две были произведены лапароскопически, одна при лапаротомии. У трех (20%) пациенток в анамнезе были операции по поводу трубной беременности, выполненные лапароскопически. Автор акцентировала внимание на том, что при проведении лапароскопических операций у пациенток не проводилось ушивания стенки матки, гемостаз достигался коагуляцией.
Если РМ по рубцу во время родов — проблема, практически полностью ассоциированная с РнМ после КС, что естественно, поскольку женщин с РнМ после МЭ родоразрешают, как правило, путем КС, то разрыв матки во время беременности — проблема, в большей степени ассоциированная с РнМ после МЭ [23, 24]. В доступной отечественной литературе достаточно редко встречаются публикации о случаях разрыва матки по рубцу после предыдущего КС во время беременности [25]. Основное число публикаций касается разрыва по рубцу после предшествующей МЭ [26–28].
По данным Г.М. Савельевой и соавт. [29], РнМ после МЭ, особенно выполненной лапароскопически, при наличии выраженного интерстициального компонента представляет серьезную опасность для матери и плода. Авторами был проведен ретроспективный анализ РМ после МЭ во время беременности и в родах на основании изучения 43 историй родов пациенток из различных родовспомогательных учреждений Москвы. РМ по рубцу после МЭ сопровождался несвоевременной диагностикой и чревосечением у восьми (21,6%) пациенток; привел к кровопотере 1000–5000 мл у 32 (74,4%); неблагоприятные перинатальные исходы: из 45 детей (две двойни) — 11 (24,4%) умерших (двое с экстремально низкой массой тела), четыре (8,9%) в тяжелой асфиксии, шесть (13,3%) в асфиксии средней тяжести, 10 (22,2%) в легкой асфиксии. Был сделан вывод, что РМ по рубцу после МЭ характеризуется запоздалой диагностикой, недооценкой имеющихся ранних симптомов. Чревосечение производится при произошедшем разрыве, как полном 32 (74,4%), так и неполном 11 (25,6%). В связи с этим рекомендованы тщательный выбор хирургического доступа при МЭ у пациенток, планирующих беременность, и своевременная диагностика стадии угрозы/начала РМ.