Частота оперативного родоразрешения в последние десятилетия во всем мире остается высокой. При этом она не имеет тенденции к снижению. По сути, мир переживает эпидемию кесарева сечения при практически исчерпанных рычагах ее сдерживания. Так, в 2020 г. доля кесарева сечения в общем числе родов в мире составила 21% [1]. В Санкт-Петербурге частота кесарева сечения составляет 27,1% [2].
Несмотря на то что причины роста частоты кесарева сечения отчасти объективны, увеличение его использования не привело к решению комплекса многообразных проблем, связанных с охраной здоровья матери и ребенка. Доказан высокий по сравнению с родами через естественные родовые пути процент интра- и послеоперационных осложнений, таких как родовой травматизм, кровотечения, гнойно-воспалительные осложнения и т.д. [3, 4]. Практически перестал снижаться процент неонатальных потерь [5, 6].
В результате увеличения частоты кесарева сечения в течение последних десятилетий одной из актуальных проблем акушерства остается проблема рубца на матке. Рубец на матке после кесарева сечения является очевидно патологическим состоянием [7–10].
Попытка самопроизвольных родов, согласно клиническим рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) (2021 г.) [11], может быть рекомендована пациенткам с рубцом на матке после одного истмического кесарева сечения при наличии одноплодной беременности в головном предлежании, без разрыва матки в анамнезе, при нормальной локализации плаценты вне рубца и при отсутствии неравномерного критического истончения зоны рубца с признаками деформации и явлений болезненности при надавливании влагалищным датчиком, то есть при полноценном рубце. При этом само понятие «полноценный рубец» является объектом постоянных дискуссий и требует уточнений [8, 12, 13].
Если при определении тактики ведения родов значение имеет полноценность рубца на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте, то с точки зрения пролонгации беременности оцениваться должна полноценность любого рубца на матке, вне зависимости от природы его возникновения. Поскольку рубец на матке в качестве акушерско-гинекологической проблемы сформировался в последние десятилетия, клинические проявления неполноценности рубца вне беременности также активно обсуждаются в литературе. Высказано предположение, что такие симптомы, как длительные мажущие кровянистые выделения из половых путей, дисменорея, хронические тазовые боли и даже бесплодие, могут быть связаны в числе прочего с так называемым неполноценным его заживлением [14–16].
Очевидно, что полноценность формирования рубца на матке зависит от комбинации разнородных факторов, начиная с техники ушивания раны матки и заканчивая наследственными характеристиками репаративных процессов [17–19]. В то же время остается неясным, какие именно факторы являются ведущими и какие их сочетания наиболее прогностически неблагоприятны.
Диагностические критерии полноценности рубца на матке также постоянно уточняются и обсуждаются. Еще в 1961 г. L. Poidevin с помощью гистеросальпингографии выявил у небеременной женщины в области рубца на матке после кесарева сечения клиновидный дефект в стенке матки со стороны эндометрия, сформировавшийся, по мнению автора, в процессе нарушения репарации тканей в послеоперационном периоде [20]. Визуализировать описанное состояние рубца на матке можно при использовании практически всех существующих методик лучевой диагностики (гистеросальпингография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), а также при гистероскопии [21–23]. Однако и частота выявления дефектов, и качество их оценки в зависимости от методик варьируют в широком диапазоне, а консенсус по методологии оценки полноценности рубца на матке пока не достигнут [21, 24].
Кроме того, отсутствует унификация терминологии, используемой для описания этих «аномальных» или «дефектных» рубцов. Авторы используют такие термины, как «истмоцеле», «маточный дивертикул», «дефект рубца», «ниша» [25, 26]. При этом подразумевается в конечном итоге локальное истончение рубца (истончение миометрия со стороны эндометрия).