Приложение 1. Классификации миомы матки
В современных научных источниках можно найти различные классификации миом [1, 2]. Миомы классифицируют по признаку локализации, отношению к мышечному слою матки, а также с точки зрения их морфогенетических особенностей.
По локализации в различных отделах матки миомы классифицируют следующим образом. Миомы, располагающиеся в теле матки, составляют от 90 до 95% всех случаев. Шеечные миомы встречаются всего лишь в 5–10% наблюдений [3, 4].
По отношению к мышечному слою матки различают интерстициальную (интрамуральную, межмышечную), субмукозную (подслизистую) и субсерозную (подбрюшинную) миомы [5]. В тех случаях, когда субмукозная опухоль располагается преимущественно в мышечном слое (более 1/3 объема узла), используют термин «интерстициальная (межмышечная) ММ с центростремительным (центрипетальным) ростом». Особой формой субмукозных узлов является рождающийся узел, когда рост узла происходит по направлению к внутреннему зеву и приводит к сглаживанию и расширению краев маточного зева и рождению узла через цервикальный канал.
Степень проникновения субсерозного узла в полость матки легла в основу классификации Европейского общества гинекологической эндоскопии (ESGE), предложенной в 1993 г. K. Wamsteker и соавт. [6]. Выделяют 0, I и II тип. Когда МУ полностью находится в полости матки, говорят о 0 типе. Когда более 50% объема узла располагается в полости матки, а меньшая его часть — в миометрии, то говорят о I типе миомы. О миоме II типа говорят в том случае, когда более 50% объема узла располагается в толще миометрия [7, 8].
Классифицируя ММ на основании морфогенетических особенностей в зависимости от функционального состояния мышечных элементов, одни российские исследователи выделяют два типа опухолей — простую и пролиферирующую [9], другие — три типа опухолей, простую, пролиферирующую и предсаркому [10]. При этом один из корифеев отечественных исследований в области патоморфологии гинекологических заболеваний О.К. Хмельницкий [11] выделял пять типов.
Обычная лейомиома состоит из переплетающихся пучков гладкомышечных клеток и различного количества фиброзной ткани.
Клеточная лейомиома состоит из мышечных клеток округлой формы. Пучки клеток контурируются плохо, зато хорошо выделяются их ядра. Клетки, как правило, сохраняют единообразие. Митозов мало или они отсутствуют.
Лейомиобластома (эпителиоидная лейомиома) — гладкомышечная опухоль с преимущественно округлыми или полигональными клетками с ацидофильной цитоплазмой и перинуклеарным светлым пространством. Митозов также мало или они отсутствуют.
«Метастазирующая лейомиома» имеет все гистологические признаки доброкачественного образования, но при этом способна давать рецидивы и метастазы в сосудистые щели.
Растущие (пролиферирующие) лейомиомы характеризуются наличием участков пролиферации в уже сформировавшейся опухоли. Участки пролиферации обнаруживаются чаще по периферии опухоли, реже в толще ее, но, как правило, вокруг сосудов, причем чаще синусоидального типа.
Кроме того, О.К. Хмельницкий выделял три стадии роста лейомиом: стадию образования активного зачатка роста, стадию быстрого роста опухоли без признаков дифференцировки и стадию экспансивного роста опухоли с дифференцировкой и созреванием.
Возвращаясь к вопросу о простой и пролиферирующей ММ, необходимо отметить, что речь идет не о морфологической, а о клинико-морфологической классификации. Простая ММ представляет собой доброкачественную неактивную медленнорастущую опухоль с преобладанием соединительнотканных компонентов. Для нее характерна фенотипическая трансформация миоцитов со снижением кровотока в миометрии и МУ. С цитологической точки зрения для простой миомы характерна редкость или отсутствие патологических митозов [12, 13]. По данным И.С. Сидоровой [14], морфологически простые ММ характеризуются хорошо очерченными пучками из гладкомышечных клеток. Паренхиматозный компонент (гладкомышечные клетки) опухоли сочетается с преобладающим стромальным (соединительнотканным) компонентом. В процессе развития МУ данного гистотипа происходило увеличение доли стромального компонента, а миоциты становились компактными, уплощенными, их ядра подвергались сморщиванию. Можно сделать вывод, что для простой ММ характерны постоянное созревание, дифференцировка миоцитов с последующим их старением; преобладание синтетической функции над пролиферативной активностью. Строма простых миом представлена развитой соединительной тканью с большим количеством коллагеновых волокон. Сосудистая сеть простых миом выражена слабо. В 31,7% наблюдений простые ММ подвергались вторичным изменениям в виде диффузного отека, очаговой дистрофии, некроза, участков обызвествления [14]. По данным Я.Г. Рядь [15], у женщин молодого возраста простые ММ характеризуются медленным ростом, небольшими размерами и, как правило, единичными узлами с межмышечно-подбрюшинной локализацией. При морфологических исследованиях отмечено повышенное содержание компонентов экстрацеллюлярного матрикса (ламинин 4,5; фибронектин 5,5), что способствует ингибированию ангиогенеза в простых ММ и ограничению дальнейшего их роста [16, 17].
Пролиферирующая ММ является активной множественной быстрорастущей доброкачественной опухолью с повышенным пролиферативным потенциалом. Данный тип патологического процесса часто сопровождается пролиферативными изменениями в эндометрии и опухолевидными образованиями в яичниках. Морфологически пролиферирующая миома обладает критериями истинной доброкачественной опухоли миометрия — атипия лейомиоцитов отсутствует. Однако в сравнении с простой миомой число лейомиоцитов на одной и той же площади значительно больше. Количество патологических митозов достигает 25%. Характерными для пролиферирующей миомы являются очаги неоваскуляризации с низкорезистентным и высокоскоростным кровотоком, что определяется при цветовом допплеровском картировании [18]. В клетках пролиферирующей миомы имеется более выраженная экспрессия факторов роста (фактор роста фибробластов, эпидермальный фактор роста) и EGFR-рецепторов по сравнению с простыми миомами [14, 19].