У женщин, не планирующих беременность, с жалобами на длительные постменструальные кровянистые выделения из половых путей возможно применение консервативной (гормональной) терапии — комбинированных оральных контрацептивов или левоноргестрелсодержащих внутриматочных систем [1, 2]. Хирургические способы коррекции необходимы женщинам, планирующим беременность, а также при неэффективности консервативной терапии [3]. Для хирургической коррекции маточного рубца применяются следующие доступы: лапаротомия, вагинальная реконструкция, лапароскопия, гистероскопия.
Применение лапаротомии (мини-лапаротомии) в настоящее время ограничено ввиду широкого применения лапароскопического доступа. При этом лапаротомия остается методом выбора при выраженном истончении рубца [4]. Так, M. Pomorski [5] предложил следующие критерии для выполнения мини-лапаротомии: наличие симптомов, отказ от гормональной терапии и ОТМ ≤2,2 мм. Данное предельное значение было выбрано автором, потому что если толщина рубца в области ниши больше, то предпочтение должно быть отдано менее инвазивному методу. Мини-лапаротомию проводят в проекции предыдущего КС. После того как дефект рубца визуально идентифицирован, он иссекается до эндометриального слоя передней стенки матки, после этого рана ушивается. Лапаротомическая реконструкция маточного рубца эффективна в отношении постменструальных кровянистых выделений из половых путей, дисменореи, а также может улучшать фертильность [5, 6].
Достаточно малоинвазивным доступом для проведения ревизии области маточного рубца и его реконструкции является влагалищный доступ [7–9]. Техника операции подробно описана отечественными авторами в Казани [10]. Выполняется влагалищный доступ, далее на передней стенке влагалища производится полулунный разрез. Мочевой пузырь отслаивается от шейки матки до пузырно-маточной складки. В цервикальный канал вводятся расширители Гегара, затем проводится визуальная и пальпаторная оценка состояния РнМ. Рубец иссекается в пределах здоровых тканей. Целостность матки восстанавливается двухрядным швом. По данным авторов, контрольное исследование РнМ после пластики влагалищным доступом через 3, 6 и 12 мес выявило, что у 94% женщин сформирован состоятельный рубец. В качестве критериев состоятельности рубца авторы выбрали следующие показатели:
- толщина миометрия в проекции послеоперационного рубца >3,5 мм, в среднем через 6 мес 5,9 мм;
- однородная эхоструктура;
- удовлетворительный кровоток в зоне рубца.
Согласно исследованию, проведенному в 2014 г. [11], терапевтическая эффективность влагалищной хирургии превосходит эффективность, например, оперативной гистероскопии при лечении локальных истончений миометрия. Уменьшение постменструальных кровянистых выделений из половых путей через 6 мес после операции происходит у 80,3% пациенток [12].
Эффективность влагалищной метропластики снижается при больших нишах. X. Zhou и соавт. сообщили о неудаче в 18,75% случаев при ширине дефекта >18,85 мм [13]. Ряд авторов сохраняющееся через 6 мес после операции локальное истончение миометрия в виде ниши трактуют как следствие наслоившегося эндометриоза маточного рубца [7].
Из всех методов лечения несостоятельности РнМ гистероскопическая резекция ниши является наименее инвазивной, но, как показывает опыт, и наименее эффективной. A. Vervoort и соавт. [14] провели многоцентровое рандомизированное исследование, в котором участвовали 11 госпиталей в Нидерландах. Целью исследования явилась оценка эффективности гистероскопической резекции ниши у женщин с жалобами на постменструальные кровянистые выделения из половых путей по сравнению с отсутствием лечения. В исследование были включены 103 женщины, имевшие по данным сонографии дефект миометрия в виде ниши (с ОТМ в области ниши >3 мм) и предъявлявшие жалобы на постменструальные кровянистые выделения из половых путей. Нишу определяли как углубление в нижнем сегменте передней стенки матки с глубиной не менее 2 мм, измеренное во время соногистерографии. Далее случайным образом пациентки были разделены на две группы: первая — группа вмешательства (n=52), вторая — группа наблюдения (n=51). Пациенткам первой группы была проведена резекция миометрия в области ниши (рис. 7.1). Вмешательство проводилось при непрерывной сонографической оценке ОТМ в области оперативного вмешательства. После дилатации шейки матки до расширителя Гегара диаметром 9 мм нижний край ниши был резецирован, поверхность коагулирована с использованием специального ролика, описанного в статье A. Vervoort [15]. Резекция дистального края была направлена на улучшение оттока менструальной крови, а поверхностная коагуляция сосудов в нише — на снижение кровопотери от этих хрупких сосудов.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 7.1. Схематичное изображение резекции дистального края ниши
Через 6 мес после рандомизации постменструальные кровянистые выделения отмечаются в среднем в течение 4 дней в группе вмешательства по сравнению с 7 днями в контрольной группе. При этом, что очень важно с точки зрения прогноза состоятельности РнМ при последующей беременности, глубина ниши и ОТМ не отличались статистически значимо между двумя группами после 3 мес наблюдения и по сравнению с исходным уровнем. Таким образом, авторы делают вывод, что гистероскопическая резекция ниши является эффективной у пациенток с жалобами на постменструальные кровянистые выделения из половых путей. При этом вопрос эффективности с точки зрения состоятельности РнМ при следующей беременности остается открытым. Несмотря на то что авторы не выявили уменьшения в результате хирургического вмешательства на ОТМ, вряд ли возможно интерпретировать полученные данные как профилактику несостоятельности РнМ при следующей беременности. Кроме того, авторы не измеряли длину и объем ниши, которая теоретически может увеличиться после резекции (нижней границы) ниши. Кроме того, дистальная резекция ниши может вызвать истмико-цервикальную недостаточность при последующей беременности.