Неграмотное и неполное оформление медицинской документации и, как следствие, ненадлежащее оказание медицинской помощи в полном объеме являются одним из главных критериев недобросовестного отношения к исполнению профессиональных обязанностей медицинских работников [39, 40, 108].
Основные ошибки, которые допускаются при ведении медицинских карт, по мнению Е.О. Данилова [37], М.Ю. Ермошиной [41] и Е.Е. Абрамовой [2], — это неверное заполнение паспортной части, использование непринятых сокращений, несвоевременная запись о выполненных медицинских вмешательствах, невнесение в карту результатов обследования, незаполнение зубной формулы, необоснованное применение методов лечения, отсутствие информации об окончании лечения, осложнениях после лечения, наличие исправлений, вычеркиваний, приписок.
Анализ качества ведения и заполнения стоматологических медицинских карт дает возможность оценить уровень квалификации специалиста, его умение ставить диагноз, составлять план лечения, владеть методиками лечения, читать рентгенологические снимки [54]. Исходя из результатов исследований В.Г. Бутовой и В.Л. Ковальского [19], можно сделать вывод о том, что врачи относятся халатно к вопросу оформления карт стоматологического больного. Информация о развитии основного заболевания отмечается лишь в 11,75% случаев, о состоянии здоровья пациента — в 13% случаев; использование гигиенического индекса отсутствует в 62,38% медицинских картах. Визуально-инструментальные методы исследования (осмотр, перкуссия, зондирование) отсутствуют в 8,89% случаев, у каждого третьего пациента диагноз заболевания недостаточно обоснован.
М.Ю. Ермошина [41] выявила наличие серьезных ошибок: в 95% случаев отмечались отсутствие диагноза, использование сокращений и приписок, несоответствие жалоб и объективных данных поставленному диагнозу.
Исследования, проведеные Е.Е. Абрамовой [2], подтверждают халатное отношение врачей к заполнению медицинской документации: только в 20% отмечены жалобы пациента, данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях не заполнены в 80%, а в 90% случаев отсутствуют данные внешнего осмотра.
В результате проведения судебно-стоматологической экспертизы и анализа ведения медицинских стоматологических карт и медико-правовой грамотности врачей-стоматологов было установлено, что первичная документация ведется, но ни одна карта не заполнена в соответствии со всеми требованиями.
Данные, которые медрегистраторы указывают в графах «фамилия, имя, отчество, пол и домашний адрес», вносятся только при наличии документа, подтверждающего личность пациента (паспорт, военный билет или удостоверение военнослужащего).
Однако в 70% случаев не указывается дата рождения или указывается не полностью. Чаще при оформлении медицинской карты пишут только год рождения, с юридической точки зрения это не верно. В некоторых случаях план лечения, диагностика, выбор лекарственных препаратов и их дозировка зависят от возраста пациента.
Указывать место работы пациента также очень важно, так как эти данные в некоторых случаях могут помочь выяснить причину возникновения того или иного заболевания или уточнить диагноз. При обнаружении отсутствия информации необходимо сообщить медрегистратору или администратору и объяснить важность упущенной информации.
В ходе исследования было установлено, что в 35% случаев поставленный диагноз не соответствует клинической картине и проведенной диагностике. Это грубая ошибка, которая приводит к неправильному выбору метода лечения. Если возникнет конфликт с пациентом, то судебно-медицинской экспертизе невозможно объективно рассмотреть вопрос о врачебной ошибке и ее причинах.
Отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях отмечается в 93% случаев, что может привести к ошибкам при выборе плана лечения (например, наличие или отсутствие аллергической реакции, сердечно-сосудистой патологии, заболеваний щитовидной железы и т.д.) и назначения лекарственных средств.
Графу «Развитие настоящего заболевания» чаще заполняют только в случае описания заболеваний пародонта. Данные полного анамнеза заболевания являются составной частью объема информации, который позволяет установить точный диагноз на момент обращения.
При заполнении зубной формулы можно оценить кариесогенную ситуацию в настоящий момент и в динамике, а также оценить состояние организма в целом. Зубная формула занимает важное место в идентификации личности по стоматологическому статусу. При объединении данных заполненной зубной формулы с индексами гигиены можно получить объективную картину об уровне культуры пациента и оценить, выполняет ли он рекомендации врача.
Одной из самых распространенных ошибок в оформлении медицинских карт является отсутствие данных объективного исследования. Так, в 85% случаев, требующих проведения рентгенологического исследования (осуществленного ранее или в момент проведения эндодонтического лечения), нет описания рентгеновских снимков, а в 73,5% случаев нет даже указания о направлении на рентгенологическое обследование. В том числе часто отсутствуют документы на согласие пациента о проведении данного метода исследования или данные об отказе либо наличии противопоказаний для проведения этого метода.
Врачи также забывают указывать класс кариозной полости по общепринятой классификации по Блеку или поверхности, на которой данная кариозная полость локализуется.
Несколько реже не освещается предыдущее лечение больного зуба (28%), запись осуществляется неразборчивым почерком (15%) и в 8% случаев встречаются исправления, вычеркивания, приписки.
После выхода «Закона о защите прав потребителей» (1992), где медицинская помощь рассматривается как услуга, «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), отмечают более полное заполнение медицинских карт, особенно на платном приеме. Примерно в это же время значительно увеличилась доля платных услуг и возросло количество исков по поводу некачественного оказания стоматологической помощи [98].