Клиническое течение беременности при наличии предлежания/врастания плаценты не имеет патогномоничных клинических признаков. При доношенной беременности возможно высокое стояние предлежащей части. Основное проявление — маточное кровотечение как во время беременности, так и в родах или во время КС. Врастание плаценты характеризуется невозможностью самопроизвольного и ручного отделения плаценты от стенки матки. Placenta accreta — также одна из главных причин массивных послеродовых кровотечений, что нередко требует выполнения гистерэктомии.
При клиническом обследовании необходимо учитывать следующие жалобы: кровяные выделения из половых путей, маточные кровотечения на протяжении беременности, боль в животе.
В анамнезе следует обращать внимание на инвазивные внутриматочные манипуляции (кюретаж, абляцию эндометрия, ручное обследование стенок послеродовой матки), КС, воспалительные заболевания органов малого таза, эмболизацию маточных артерий, субмукозную лейомиому.
В рамках клинического обследования рекомендуют проводить осмотр шейки матки в зеркалах. Не рекомендовано применять бимануальное влагалищное исследование с целью предотвращения кровотечения.
Диагностика врастания плаценты представляет сложную клинико-инструментальную задачу. Она основана на двух методах — УЗИ (с изучением цветового допплеровского картирования) и МРТ.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое сканирование — наиболее часто применяемый метод дородовой диагностики врастания плаценты. В настоящее время четко определены акустические признаки патологии и их прогностическое значение. Ультразвуковая диагностика устанавливает диагноз в 80–90% случаев.
Основные эхографические признаки врастания плаценты (рис. 5.1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 5.1. Эхографическая картина врастания плаценты в область рубца на матке после предыдущего кесарева сечения (истончение матки с нечетким контуром и множественными лакунами)
Основные ультразвуковые признаки врастания плаценты:
- плацентарные лакуны;
- исчезновение нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной зоны;
- аномальная структура границы между маткой и стенкой мочевого пузыря;
- патологический характер кровотока при цветовом допплеровском картировании (рис. 5.2).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 5.2. Цветное допплеровское картирование в диагностике врастания плаценты — можно определить патологический характер кровотока (стрелкой указаны сосуды в зоне врастания)
Международным обществом врастания плаценты (International Society for Placenta Accreta Spectrum, IS-PAS) были систематизированы ультразвуковые критерии заболевания и стандартизирована терминология сонографических дескрипторов врастания плаценты. В последующем рекомендации IS-PAS включены в руководство FIGO по пренатальной дородовой диагностике и скринингу PAS (табл. 5.1).
Таблица 5.1. Унифицированные дескрипторы ультразвуковой диагностики врастания плаценты
| Ультразвуковой признак | Стандартизированное определение |
| 2D-режим серой шкалы | |
| Исчезновение «прозрачной (светлой) зоны» | Исчезновение или неравномерность гипоэхогенной зоны в миометрии ниже ложа плаценты («светлая зона») |
| Аномальные плацентарные лакуны | Наличие многочисленных лакун, в том числе больших и нерегулярных, часто содержащих турбулентный поток, видимый в режиме серой шкалы |
| Прерывистые контуры стенки мочевого пузыря | Исчезновение или выраженное нарушение целостности стенки мочевого пузыря (гиперэхогенная полоса или линия между серозной оболочкой матки и просветом мочевого пузыря) |
| Истончение миометрия | Истончение миометрия над плацентой до <1 мм или неопределяемое |
| Плацентарная выпуклость (аневризма матки) | Отклонение серозной оболочки матки от предполагаемой плоскости, вызванное прорастанием плаценты в соседний орган, обычно мочевой пузырь. Серозная оболочка матки выглядит интактной, но ее контуры искажены |
| Очаговая экзофитная масса | Плацентарная ткань нарушает целостность серозной оболочки матки и выходит за ее пределы; чаще всего обнаруживается внутри наполненного мочевого пузыря |
| Цветовое допплеровское картирование | |
| Утеровезикальная гиперваскуляризация | Резко насыщенная цветовая картина между миометрием и задней стенкой мочевого пузыря. Данный признак, вероятно, указывает на многочисленные, тесно расположенные, извитые сосуды в этой области (демонстрирует разнонаправленный поток и артефакт наложения) |
| Субплацентарная гиперваскуляризация | Резко насыщенная цветовая картина в проекции плацентарного ложа. Данный признак, вероятно, указывает на многочисленные, тесно расположенные, извитые сосуды в этой области (демонстрирует разнонаправленный поток и артефакт наложения) |
| Проникающие сосуды | Сосуды плаценты проникают в миометрий и выходят за пределы серозной оболочки матки в мочевой пузырь или другие органы; часто проходит перпендикулярно миометрию |
| Сосуды, питающие плацентарные лакуны | Сосуды с высокоскоростным кровотоком, идущие от миометрия в плацентарные лакуны, образующие турбулентность при входе в них |
| 3D-эхография + энергетический допплер | |
| Внутриплацентарная гиперваскуляризация | Сложное, неравномерное расположение многочисленных плацентарных сосудов с извилистыми ходами и разным калибром |
| Плацентарная выпуклость (аневризма матки) | Аналогично 2D |
| Очаговая экзофитная масса | Аналогично 2D |
| Проникающие сосуды | Аналогично 2D |