1. Термины и определения, классификация

Врастание плаценты (placenta accreta) — нарушение формирования плаценты, при котором ворсины хориона местами прикреплены непосредственно к мышечному слою матки. Врастание плаценты означает нарушение плацентации, связанное с истончением или отсутствием децидуальной оболочки и недостаточным развитием фибриноидного слоя (Nitabuch layer — слой Нитабуха, зона эмбриональной дегенерации) и, как следствие, с чрезмерной связью ворсин хориона с мышечной стенкой и сосудами матки. При этом один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание).

О данной патологии было известно уже в XIX веке. В 1885 г. K.N. McDonald использовал термин «morbidly adherent placenta» («патологически прикрепленная плацента») в статье, посвященной профилактике сепсиса при задержке плаценты в матке после родов. В 1920-е годы D.S. Foster представил гистологическое описание инвазии ворсин плаценты в миометрий.

Термин «placenta accreta» впервые предложен бостонскими врачами акушером Frederick C. Irving и патологом Arthur T. Hertig. В 1937 г. они описали 18 случаев врастания плаценты с «аномальным прилеганием последа полностью или частично к подлежащей стенке матки». Авторы указали, что неудачные попытки извлечения плаценты привели к массивному послеродовому кровотечению, и это послужило основанием для выполнения гистерэктомии в 14 случаях. Также авторы выделили ведущий морфологический признак врастания плаценты — полное или частичное отсутствие базальной децидуальной оболочки.

F.C. Irving и A.T. Hertig (1937) все свои случаи трактовали как «vera» или «adherent», когда ворсины плаценты плотно прикреплялись к поверхности мио­метрия, не прорастая в него. Однако уже тогда они обсуждали вероятность глубокой инвазии плаценты, при этом не обнаружив ее гистологических признаков ни в одном из представленных наблюдений. И лишь спустя 29 лет R.K. Luke и соавт. (1966) доказали существование инвазивных форм аномального прикрепления плаценты.

Врастание плаценты — патологическая плацентация, связанная с чрезмерным внедрением ворсин хориона в подлежащие ткани матки. Термином «врастание плаценты» обозначается феномен, при котором ворсины плаценты прикрепляются к миометрию (placenta accreta), врастают в ткань миометрия (placenta increta) или полностью прорастают мышцу матки и доходят до серозной оболочки и даже врастают в соседние органы, например мочевой пузырь (placenta percreta). При этом выделяют тотальное врастание плаценты (по всей ее площади), парциальное (на протяжении нескольких котиледонов) и фокальное (менее одного котиледона).

Длительный период времени ведущей классификацией аномальной плацентации считалась классификация, предложенная австралийскими исследователями R.K. Luke и соавт. в 1966 г. При этом выделяли три патологоанатомических типа врастания плаценты:

1. placenta accreta — прилегание плаценты к миометрию, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки, не прорастая его — так называемый неинвазивный тип врастания плаценты;
2. placenta increta — инвазия плаценты вглубь миометрия (врастание плаценты);
3. placentа percreta — прорастание плаценты — ворсины хориона пенетрируют миометрий и периметрий с возможной инвазией в соседние органы: мочевой пузырь, прямую кишку.

В нашей стране в практическом здравоохранении используется аналогичная классификация:

• placenta accreta — поверхностная инвазия или приращение плаценты к мышечному слою матки или рубцовой ткани при локальном истончении или отсутствии децидуальной ткани (53–72%);
• placenta increta — глубокая инвазия или собственно врастание плаценты — плацентарные котиледоны прорастают мышечную оболочку матки на ту или иную глубину (21–47%);
• placenta percreta — прорастание плацентой всего мышечного слоя матки (рис. 1.1), нарушение целости серозной оболочки и повреждение соседних органов; наиболее редкая и тяжелая форма, которая обнаруживается в 5–7% всех вариантов истинного врастания плаценты.

Рис. 1.1. Различные степени истинного врастания плаценты

Помимо врастания плаценты, выделяют ее плотное прикрепление (полное или частичное) — placenta adhaerens — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. При этом после рождения плода плацента самостоятельно отделиться не может, однако при ручном отделении или инструментальном (кюретаж) удалении отслаивается легко и большой кровопотери не наблюдается.

Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всем протяжении (полное) или в одном месте (неполное). Врастание плаценты в рубцовую ткань после предыдущих операций на матке [кесарево сечение (КС)] сопровождается растяжением и значительным истончением рубцовой ткани с формированием маточной грыжи или аневризмы.

В России на протяжении 80 лет используют лишь патоморфологическую градацию степеней инвазии плаценты, без учета клинико-топографического распространения плацентарной ткани. Уточненный диагноз ставят после операции, и он не влияет на выбор срока и метода операции.

В 2019 г. консенсусом экспертов FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics — англ. Международная федерация акушеров-гинекологов) принята обновленная классификация врастания плаценты. Группой экспертов Всемирной организации здраво­охранения был изучен спектр патологических расстройств приращения плаценты (PAS — Placenta Accreta Spectrum Disorders Diagnosis and Management) и определена тактика ведения пациентов с этой тяжелой патологией. В данной классификации (табл. 1.1) не только уточнена терминология заболевания, но и приведены клинические, морфологические и топографические критерии патологии. Причем самая инвазивная форма врастания плаценты — «placenta percreta» — представлена тремя подгруппами (a, b, c) в зависимости от степени распространения ворсин хориона за пределы матки. Ограничение врастания плаценты серозной оболочкой матки было отнесено к первой подгруппе — a, b — наличие приращения плаценты к стенке мочевого пузыря, c — врастание плаценты в другие подлежащие органы и ткани.