С.И. Гаврилова
Деменция — одна из ведущих причин роста показателей инвалидизации и смертности людей ПСВ, а также огромного социально-экономического бремени служб здравоохранения, семей больных и общества в целом. Лечение пациентов с когнитивными нарушениями (КН) определяется тяжестью когнитивного дефекта и его влиянием на разные стороны их повседневной жизни, а также основным и сопутствующими заболеваниями. Подходы к лечению принципиально различаются в зависимости от того, достигают ли КН степени деменции. Терапия КН основана как на лекарственных, так и на немедикаментозных методах воздействия и направлена на коррекцию не только когнитивных, но и других нервно-психических (поведенческих, психотических, аффективных, личностных и др.) расстройств. Ввиду быстрого роста в последние десятилетия популяции больных с деменцией в связи с отсутствием методов эффективной ее терапии проблемы ранней диагностики на ее додементном этапе и как можно более раннее применение мер медикаментозного и нелекарственного вмешательства, направленного на предотвращение или значимое замедление развития деменции, приобрели особую медико-социальную значимость.
Диагностика и лечение недементных когнитивных нарушений и профилактика деменции
Диагностика КН. В зависимости от степени выраженности и влияния на социальную, профессиональную и повседневную жизнь пациента недементные КН подразделяются на субъективные (определяются жалобами пациента на забывчивость) и синдром мягкого когнитивного снижения (англ. Mild cognitive impairment — MCI; в русскоязычной литературе переводится как умеренное когнитивное расстройство). Синдром мягкого когнитивного снижения определяется подтвержденными объективно с помощью методов нейропсихологического обследования КН, которые становятся заметными окружающим, но, в отличие от синдрома деменции, не влияют на повседневную деятельность пациента.
Лечение КН. Ведение пациентов с недементными КН преследует две основные цели — вторичную профилактику прогрессирования когнитивного дефицита (профилактику деменции) и уменьшение выраженности когнитивных расстройств и их негативного влияния на жизнь пациента. В настоящее время недостаточно убедительных данных, подтверждающих преимущества какого-либо медикаментозного лечения у пациентов с недементными КН. В ограниченном числе клинических исследований у пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения выполнялась проверка различных как с точки зрения химической структуры, так и биологических эффектов субстанций, включая витаминные добавки (витамины группы В, D, Е, С), НПВП, биологически активные вещества растительного происхождения, нейрометаболические и нейротрофические средства. Однако либо результаты большинства исследований показали отсутствие болезнь-модифицирующих эффектов, то есть возможности предупреждения или значимого замедления развития деменции, либо качество самих исследований не позволяло сделать однозначные выводы о соотношении пользы и вреда исследованной терапии.
Во многом сложность изучения способов лечения недементных КН связана с несовершенством методологической базы, трудностью клинической диагностики синдрома мягкого когнитивного снижения, его нозологической неоднородностью и гетерогенностью нейропсихологической и психопатологической структуры синдрома, что затрудняет адекватную интерпретацию получаемых данных. Кроме того, для оценки превентивных эффектов терапии при синдроме мягкого когнитивного снижения требуется довольно большая длительность периода наблюдения (не менее 3–5 лет), что труднодостижимо в рамках клинических исследований. Поэтому большинство из них имеют недостаточную для оценки превентивных эффектов продолжительность. Исключение составляет сравнительное исследование трехлетнего применения курсовой терапии препаратом с мультимодальным механизмом действия церебролизином у пациентов с амнестическим типом синдрома мягкого когнитивного снижения в двух параллельных рандомизированных группах — контрольной и леченной церебролизином, применявшимся в виде внутривенных курсов инфузионной терапии по 20 инфузий на курс, проводившейся дважды в год (терапевтическая доза составляла 30 мл препарата в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида; первые 5 инфузий проводились с постепенным увеличением дозы препарата — от 5 до 30 мл) [1]. Исследование продемонстрировало возможность уменьшения показателя конверсии мягкого когнитивного снижения в деменцию в 3,5 раза по сравнению с группой контроля. Ограничением упомянутого исследования является относительно небольшой размер выборки — 110 человек.
В настоящее время акцент при ведении пациентов с недементными КН делается на коррекцию модифицируемых факторов риска развития деменции, а также на применение немедикаментозных методов, таких как диета, физическая активность и стимуляция познавательных функций.
Всем пациентам с умеренными когнитивными расстройствами рекомендуется оптимальная физическая активность с целью улучшения общего состояния когнитивной сферы. Доказано, что гиподинамия является одним из основных факторов риска развития деменции. В многочисленных исследованиях показан как протективный эффект комбинированных физических упражнений у когнитивно сохранных пациентов ПСВ, так и общая положительная динамика состояния когнитивной сферы у пациентов с недементными КН [2].