Год утверждения 2021.
МКБ-10: O66.0.
Дистоция плечиков — остановка родов после рождения головки плода вследствие отсутствия самопроизвольного опускания плечевого пояса и неэффективности легких вспомогательных низводящих тракций при потугах в течение >60 с.
Этиология и патогенез
При неосложненном течении второго периода родов в момент разгибания и рождения головки плода его плечики опускаются в плоскость входа в малый таз в косом или поперечном размере таза. Затем, при прохождении плечиков через полость таза, происходит их внутренний поворот. В результате поступательно-вращательного движения плечики на тазовом дне устанавливаются в прямом размере плоскости выхода. Внутренний поворот плечиков сопровождается наружным поворотом головки. После установления плечиков в прямом размере выхода таза акушерка бережно придает плоду направление книзу и кзади, помогая плечику, обращенному кпереди, выйти до его верхней трети из-под лонной кости. Затем направление осторожно меняется на противоположное, и из промежности рождается плечико, обращенное кзади, после чего полностью рождается весь плечевой пояс.
Примерно в 20% наблюдений во время разгибания и рождения головки плода его плечики остаются в прямом или слегка косом размере входа в таз и не опускаются в полость таза до следующей потуги. Плечики плода фиксируются в этом положении, дальнейшее его продвижение останавливается. При этом наиболее часто переднее плечико упирается в лонное сочленение, реже — заднее в крестец, очень редко препятствия встречают оба плечика. Нарушение механизма родов встречается при форсировании опускания плечиков нисходящими тракциями за головку. Кроме того, дистоция плечиков может быть обусловлена несоответствием между размерами плода и таза матери (крупный плод, узкий таз).
Факторы риска
| Дистоция плечиков в предыдущих родах | В(3) |
| Наличие СД или гестационного сахарного диабета (ГСД) | С(4) |
| Высокий ИМТ (>30 кг/м2) и/или избыточная прибавка массы тела во время беременности (>20 кг) | С(5) |
| Перенашивание беременности | С(4) |
| Влагалищные оперативные роды | А(2) |
| Затянувшийся второй период родов, выраженная конфигурация головки с образованием большой родовой опухоли, раннее форсирование потуг | А(2) |
Клиническая картина
После рождения головки плода происходит задержка рождения плечиков вследствие отсутствия самопроизвольного опускания плечевого пояса и неэффективности легких вспомогательных низводящих тракций при потугах, которая продолжается >60 с. Бережное отклонение родившейся головки (не более чем на 30–40° от оси вниз) во время следующей потуги не сопровождается рождением плечика. Развивается симптом «черепахи» — головка плода родилась, но шея осталась плотно охваченная вульвой, подбородок втягивается обратно в промежность.
Диагностика
При признаках дистоции плечиков
| Срочно произвести влагалищное исследование для уточнения уровня положения плечиков плода в малом тазу и последующего рационального выбора приема для разрешения | С(5) |
Перед началом разрешения дистоции
| Кратко и спокойно объяснить женщине и ее партнеру, что происходит, что вы будете делать, и отметить время рождения головки. NB! При возможности следует выделить работника для фиксации всех моментов и последовательности оказания помощи (для контроля времени целесообразно использовать таймер или нанесенные «метки» на кардиотокограмму) | С(5) |
| Немедленно вызвать двух врачей — акушеров-гинекологов, владеющих навыками оказания медицинской помощи при дистоции плечиков; акушера; врача-неонатолога; детскую реанимационную бригаду; врача — анестезиолога-реаниматолога и сестру-анестезиста | С(4) |
| Дать указание роженице прекратить тужиться | С(5) |
| Привести женщину в положение на спине (кровать/стол для родов), когда ее таз будет располагаться на краю кровати | С(4) |
ЧТО ДЕЛАТЬ НЕ НАДО!
| Оказывать давление на дно матки | С(5) |
| Пересекать пуповину при обвитии | С(4) |
| Тянуть за головку плода, чрезмерно отклонять головку в стороны и вниз | С(4) |