Венозные осложнения во время беременности и в послеродовом периоде

Акушерская тромбоэмболия

Год утверждения 2022.

Препараты, задействованные в рекомендациях

• Антикоагулянтное средство прямого действия.
  • Антитромбин III.
  • НМГ.
• Антикоагулянтное средство прямого действия.
  • Варфарин.
• Антитромботическое средство.
  • Фондапаринукс натрия.
• Гемостатическое средство.
  • Протамина сульфат.

МКБ-10: O22, O87, O88.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных вен и тромбоз глубоких вен (ТГВ), а также легочную тромбоэмболию.

Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) — наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением.

ТГВ — наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.

Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) — попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов — эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.

Посттромботическая болезнь — хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза, которое проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности.

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия — патоло­гическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом л­егочного артериального русла после тромбоэмболии легочных артерий.

Этиология и патогенез

Ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина. Предпосылки к ВТЭО во время беременности: повышение активности факторов свертывания крови (VII, VIII, IX, I, XII), снижение уровня естественных антикоагулянтов, нарушение венозного оттока из вен нижних конечностей и таза из-за сдавления вен беременной маткой, снижение тонуса венозной стенки и вазодилатация, врожденные или приобретенные тромбофилии, дегидратация.

Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах. Изменения венозного кровотока (при ходьбе, повышении внутрибрюшного давления во время кашля, дефекации и т.д.) способствуют отрыву и миграции тромба в легочную артерию. В зависимости от величины тромбоэмболов могут быть полностью или частично окклюзированы артерии различного калибра: от сегментарных ветвей до легочного ствола.

Эпидемиология

Венозная тромбоэмболия встречается в 0,5–2,2 случая на 1000 родов. Примерно 1/3 акушерских эпизодов ВТЭО представлена легочными эмболиями, из которых 2% — со смертельным исходом. Примерно каждый четвертый случай ВТЭО во время беременности или в послеродовой период — это ТЭЛА.

Наибольший ежедневный риск развития ВТЭО в течение первых 3–6 нед после родов, однако риск ВТЭО сохраняется до 12 нед после родов. От 1/3 до 1/2 случаев ВТЭО происходит в послеродовой период, когда риск в 3–5 раз выше, чем в антенатальный период.

Классификация

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) делятся на следующие группы.

• Тромбоз глубоких вен.
  • Дистальный тромбоз — тромбоз вен голени дистальнее подколенной вены (наиболее часто встречаемая локализация тромбоза), нередко протекает бессимптомно, связан с малым риском клинически значимой ТЭЛА. При отсутствии адекватной терапии может распространяться в проксимальный тромбоз.
  • Проксимальный тромбоз — тромбоз подколенной, бедренных, подвздошных вен и нижней полой вены, обычно с выраженной симптоматикой, нередко является источником массивной ТЭЛА при флотирующей проксимальной части тромба.
  • Неэмболоопасные:
    • окклюзивный — тромботические массы полностью заполняют просвет вены;
    • пристеночный — верхушка тромба прикреплена к стенке сосуда, распространяется в проксимальном направлении, не перекрывая полностью просвет вены.
  • Эмболоопасные:
    • флотирующий — свободно расположенная в кровотоке проксимальная часть тромба, фиксированная лишь своим основанием. Эта форма тромбоза может вызвать ТЭЛА.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
  • Тромбоэмболия мелких ветвей — тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий с суммарным поражением <30%.
  • Субмассивная — локализация тромбоэмболов в нескольких долевых легочных артериях либо многих сегментарных (окклюзия от 30 до 50% артериального русла легких).
  • Массивная — поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий (окклюзия более половины сосудистого русла легких).
• Тромбофилии.
  • Врожденная тромбофилия:
    • мутация гена фактора V (мутация Лейдена — F5 G1691A);
    • мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А;
    • дефицит антител;
    • дефицит протеина С;
    • дефицит протеина S.
  • Приобретенная тромбофилия. Антифосфолипидный синдром.

Клиническая картина