Глава 6. Мукормикоз

Общая характеристика возбудителей мукормикозов

Мукормикоз, ранее называемый зигомикозом (таксономическая реклассификация отменила Zygomycetes как класс), — группа различных заболеваний, вызываемых грибами, относящимися к отряду Mucorales.

Несмотря на широкое распространение и разнообразие видов, более 90% инфекций вызывают виды Rhizopus [R. arrhizus (oryzae), R. microsporus, Mucor (M. circinelloides), Cunninghamella (C. bertholletiae), Apophysomyces (A. variabilis), Lichtheimia (L. corymbifera, L. ramosa), Saksenaea (S. vasiformis)] и Rhizomucor (R. pusillus) (рис. 6.1). Гораздо реже заболевания могут быть вызваны другими условно патогенными видами, такими как Rhizomucor spp., Cokeromyces spp., Actinomucor spp. и Syncephalastrum spp.

Рис. 6.1. Частота встречаемости возбудителей мукормикозов

По данным Всемирной организации здравоохранения, уровень заболеваемости мукормикозом во всем мире варьирует от 0,005 до 1,7 на миллион населения. Мукормикозные инфекции чрезвычайно опасны для жизни, так как характеризуются высокими показателями уровня смертности (30–98%). Исход мукормикоза варьирует в зависимости от основного состояния, локализации инфекции и применения противогрибковой терапии, своевременного хирургического вмешательства. В группы высокого риска входят реципиенты при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями, люди с сахарным диабетом (особенно с диабетическим кетоацидозом), гемохроматозом, длительным системным приемом глюкокортикоидов, ВИЧ-инфекцией, нейтропенией, тяжелыми формами COVID-19. Для своевременной диагностики данного заболевания в любой из его форм клиницист должен обладать высоким уровнем подозрительности к пациентам со сниженным иммунитетом.

Инфицирование происходит при вдыхании или приеме зараженной грибковыми спорами пищи. Реже инфекция может развиться, когда споры попадают в организм через порез или открытую рану.

Клиническую картину классифицируют в зависимости от поражения органа. Очаги инфекции включают легкие, центральную нервную систему, околоносовые пазухи, желудочно-кишечный тракт и кожу (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Частота клинических вариантов мукормикозов

Для мукормикозов характерно быстрое прогрессирование. Основными методами диагностики служат биопсия с дальнейшей микроскопией на мицелий гриба, посев для подтверждения вида мукормикоза. Мукормицеты редко растут в культурах крови, несмотря на ангиоинвазивную природу этих патогенов. Методы ПЦР могут быть полезны для ранней диагностики мукормикозной инфекции, но в настоящее время они остаются малодоступными.

Как и при инвазивных микозах другой этиологии, в соответствии с критериями European Organization for Research and Treatment of Cancer / Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group устанавливают возможный, вероятный и доказанный мукормикоз.

Успешное лечение мукормикоза требует коррекции основных факторов, агрессивное хирургическое удаление всех пораженных тканей в сочетании с амфотерицином В (липосомальным). Альтернативные противогрибковые — позаконазол или изавуконазол. Все возбудители мукормикоза обладают природной устойчивостью к азолам, эхинокандинам.

Мукормицеты — термотолерантные грибы, хорошо и быстро растут на простых средах. Для формирования конидий используют стандартные среды для выращивания грибов — СДА, картофельно-декстрозный агар. Засеянные чашки инкубируют обратной стороной вверх при температуре 25–30 °С. При необходимости инкубируют дополнительные чашки при температуре 37 и 45 °С. Как правило, через 3–5 сут у большинства мукормицетов наблюдают спорогенез.

Большинство изолятов гетероталлические (то есть образование продуктов полового спороношения — зигоспор — происходит у них при условии скрещивания совместимых типов). Морфологическая идентификация основана главным образом на форме спорангия, наличия ризоидов (рис. 6.3).

Рис. 6.3. Общая схема строения мукормицетов: 1 — спорангиоспоры; 2 — спорангий; 3 — колонка (колумелла); 4 — апофиз; 5 — спорангиофор; 6 — ризоиды; 7 — столон

Отмечают расположение и количество спорангиоспор, форму, цвет, наличие или отсутствие колонок (колумелл). Колонка (колумелла) — центральная часть спорангия, может иметь шаровидную, грушевидную или яйцевидную форму, у нее может быть раздутое основание — апофиз. У некоторых форм спорангиев после рассеивания спорангиоспор у основания колумеллы образуется воротничок, или колларетта (рис. 6.4).

Рис. 6.4. Строение спорангиев Mucor и Lichtheimia (схема): а — колумелла с воротничком; б — апофиз

Вегетативный мицелий характеризуется широкими несептированными гифами, хотя в старых культурах можно наблюдать небольшое количество септ. Некоторые грибы имеют мицелий в виде дугообразно изогнутых пучков гиф — столонов, которые могут достигать в длину нескольких сантиметров. Ризоиды — небольшие ветвящиеся гифы, которые растут вниз от столонов, прикрепляющих гриб к субстрату, где они выделяют пищеварительные ферменты и поглощают переваренный органический материал. Ризоиды могут присутствовать как в узлах, так и междоузлиях (рис. 6.5).