Глава 8. Лечение

Целями лечения ЦСХ являются сохранение наружных нейросенсорных слоев сетчатки и достижение полного устранения серозной нейроретинальной отслойки и лежащей в ее основе СРЖ, поскольку даже небольшое количество оставшейся СРЖ может привести к необратимому повреждению фоторецепторов. Поэтому общепринято, что полное устранение СРЖ с целью восстановить нормальное анатомическое и функциональное взаимодействие «фоторецептор–РПЭ» должно быть основной суррогатной конечной точкой в исследованиях вмешательства в отношении ЦСХ. После восстановления анатомии фоторецептор–РПЭ визуальные симптомы обычно постепенно уменьшаются, а МКОЗ увеличивается. Даже при анатомически успешном лечении относительно часто наблюдается сохранение зрительных осложнений из-за ранее существовавшего необратимого повреждения сетчатки; поэтому до начала лечения следует собрать подробный клинический анамнез. Эти постоянные зрительные симптомы могут включать неоптимальную остроту, метаморфопсию и потерю контрастности и/или цветового зрения. Другой важной целью лечения является предотвращение рецидивов и последующего прогрессирования заболевания [2].

Длительность отслойки нейроэпителия при ЦСХ влияет на изменения фоторецепторов и ворсинок клеток пигментного эпителия. Если отслойка нейроэпителия существует более 6 нед, это может вызвать отек и альтерацию фоторецепторов. В исследованиях показано, что пациенты с отслойкой нейроэпителия в 70% случаев имеют шанс вернуться к начальной остроте зрения, если отслойка сохраняется не более 6 нед. Именно поэтому целесообразно более щадящее лечение в максимально ранние сроки [16].

Рис. 8.1. Общая толщина хориоидеи (498 мкм, 508 мкм) у пациента с острой центральной серозной хориоретинопатией на момент постановки диагноза. Источник: Афанасьева М.А. Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук «Клиника, диагностика и лечение отслоек ретинального пигментного эпителия». Москва, 2022

Хотя важный вопрос заключается в том, связан ли риск рецидива с каким-либо конкретным лечением, пока недостаточно сведений, на основе которых можно было бы связать частоту рецидивирования и конкретный метод лечения ЦСХ. При острой ЦСХ, которая имеет относительно высокую частоту спонтанного разрешения, эффективное лечение должно в идеале предотвращать рецидивы и последующее прогрессирование заболевания. Основными целями лечения хронической ЦСХ являются достижение и поддержание полного разрешения СРЖ и интраретинальной жидкости (если она присутствует). Кроме того, могут быть приняты во внимание другие факторы: субъективные симптомы, возраст пациента и профессиональная зависимость пациента от высокой остроты зрения. У молодых пациентов с ЦСХ обычно более высокий кумулятивный риск рецидива в течение жизни по сравнению с более старшими пациентами, поскольку для первых предполагается более высокая ожидаемая продолжительность жизни [2].

В лечении острой ЦСХ общепринятой является тактика наблюдения в течение 1–3 мес с назначением консервативной терапии, так как в большинстве случаев за это время происходит самопроизвольное закрытие дефекта в мембране Бруха и прилегание отслойки нейро-эпителия сетчатки (рис. 8.1, 8.2, 8.3) [17]. Такие пациенты должны проходить периодическое обследование, чтобы врач мог оценить риск прогрессирования заболевания, в частности отслойки нейроэпителия. Пациенты, получающие терапию ГКС, должны наблюдаться не реже, чем 1 раз в 2 нед, и, при наличии такой возможности, стероидную терапию желательно отменить [16].

Рис. 8.2. Общая толщина хориоидеи (454 мкм, 395 мкм) у пациента с острой центральной серозной хориоретинопатией спустя 3 мес наблюдения. Источник: Афанасьева М.А. Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук «Клиника, диагностика и лечение отслоек ретинального пигментного эпителия». Москва, 2022

Рис. 8.3. Общая толщина хориоидеи (334 мкм, 382 мкм) у пациента с острой центральной серозной хориоретинопатией спустя 12 мес наблюдения (на фоне уменьшения толщины хориоидеи отмечается резорбция субретинальной жидкости). Источник: Афанасьева М.А. Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук «Клиника, диагностика и лечение отслоек ретинального пигментного эпителия». Москва, 2022

В лечении ЦСХ с разной степенью эффективности применяются:

• консервативное медикаментозное лечение;
• прямая фокальная лазерная коагуляция сетчатки точки просачивания;
• фотодинамическая терапия;
• интравитреальное введение ингибиторов ангио-генеза;
• субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие.