Глава 5. Общие понятия и принципы психотерапии
Отечественная психотерапия развивалась как наука, изучающая методы лечения, поэтому она традиционно входит в компетенцию медицины и в этом понимании является методом лечения пациентов с психическими расстройствами, психосоматическими заболеваниями, соматопсихическими нарушениями. Как и требуется для научных дисциплин, психотерапия имеет свою теорию и методологию, свою систему понятий — категориальный аппарат, терминологию, одним словом, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. В течение длительного времени среди медицинского и психологического сообществ не утихают споры о возможностях разграничения профессиональных компетенций врача-психотерапевта и медицинского психолога, поскольку психологи при проведении психологической коррекции применяют различные методы психотерапии. В различных странах подходы к решению этого вопроса отличаются. И от определения того, кто, как, какому контингенту, на основании каких нормативных документов, экономического обеспечения оказывает психотерапевтическую помощь, зависят требования к образованию и профессиональной подготовки специалистов. В нашей стране право верификации диагноза, назначения и проведения лечения, а, соответственно, и ответственность за изменение состояния пациента принадлежит врачу. Медицинский психолог оказывает помощь пациенту с психическими расстройствами, психосоматическими заболеваниями, соматопсихическими нарушениями в рамках мультидисциплинарной бригады.
Существует много определений понятия «психотерапия». Применительно к медицинской модели в настоящее время основным является определение Б.Д. Карвасарского, что психотерапия — это «система лечебных воздействий на психику и через психику — на организм больного».
Психотерапевтическое вмешательство или психотерапевтическая интервенция — это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, которое характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть методов. Термин «психотерапевтическое вмешательство» может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например: разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, советы и прочее, а также общую стратегию поведения психотерапевта, непосредственно связанную с теоретической ориентацией. На основании этого выделяют три основных типа психотерапевтического вмешательства, соответствующих трем основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, когнитивно-поведенческий и опытный (экзистенциально-гуманистический), каждый из которых характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами.
Методы клинико-психологических интервенций — это психологические средства, которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени на когнитивные либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты, реализуемые в контексте взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает). Однако психологические средства воздействия могут быть направлены не только на изменение психологических характеристик, психических процессов и состояний, но и опосредованно на изменение состояния организма. Типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия. Функции клинико-психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии.
Цели клинико-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений. Они определяют общую стратегию воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие отдаленные цели (например, восстановление полноценного личностного функционирования, гармонизация личности, развитие личностных ресурсов и т.д.), так и на конкретные, более близкие, цели (например, преодоление страха выступления перед аудиторией, тренировку памяти или внимания, развитие определенных коммуникативных навыков и т.д.). Однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия, что в комплексе, кроме выбора средств, определяет общую стратегию воздействий и тесно связано с теоретической ориентацией.
Теория психотерапии. При всем разнообразии психотерапевтических подходов существуют три основных направления в психотерапии, иными словами, три психотерапевтические теории (психодинамическая, когнитивно-поведенческая и экзистенциально-гуманистическая, «опытная»), соответствующие трем основным направлениям психологии, каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий.
Если в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения рассматривают бессознательные психические процессы, а невроз (и нарушения личности) понимают как следствие конфликта между бессознательным и сознанием, то психотерапия будет направлена на достижение осознания как бессознательного, так и самого конфликта. Осознание достигается с помощью анализа (включающего определенные процедуры) свободных ассоциаций, символических проявлений бессознательного, а также посредством сопротивления и переноса. Сама психоаналитическая процедура строится таким образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и тактика психотерапевта, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность, частота сеансов и проч.