В процессе умирания организм проходит определенные стадии, которые характеризуются крайне тяжелыми изменениями жизненно важных функций. Эти состояния называются терминальными. По тяжести течения и длительности терминальные состояния у каждого человека отличаются в зависимости от особенностей патологии, приведшей организм к умиранию, состояния реактивности организма, возраста и т.д.
Общим патогенетическим фактором, определяющим процесс умирания, является прогрессирующая смешанная гипоксия. Любое терминальное состояние характеризуется критическим уровнем расстройств основ жизнедеятельности организма — дыхания, сердечно-сосудистой системы, метаболизма, вплоть до полной остановки работы сердца.
Виды терминальных состояний (по В.А. Неговскому, 1975):
- предагональное состояние;
- терминальная пауза;
- агония;
- клиническая смерть.
Предагональное состояние характеризуется угасанием деятельности организма, когда биохимические реакции, физические и электрические процессы настолько изменены, что не в состоянии обеспечить нормальное поддержание жизнедеятельности организма. Длительность этого периода значительно варьирует и зависит от основного патологического процесса, а также от сохранности и характера компенсаторных механизмов.
Предагональное состояние характеризуется резким снижением уровня артериального давления, сначала тахикардией и тахипноэ, затем брадикардией и брадипноэ, прогрессирующим угнетением сознания, электрической активности мозга и стволовых рефлексов. Нарастает кислородное голодание всех тканей и метаболический ацидоз. Прямым следствием ацидоза является паралич и парез артериол и венул, что приводит к нарушению микроциркуляции, появлению в тканях высокотоксичных продуктов. Действие последних может привести к развитию необратимых изменений, чему более всего подвержены элементы мозговой ткани.
Терминальная пауза — состояние, продолжающееся от нескольких секунд до 3–4 мин. Терминальная пауза бывает не всегда. Клинически проявляется остановкой дыхания и преходящими периодами асистолии от 1–2 до 10–15 с, исчезают реакция зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.
Агония характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности организма. В этой стадии функции высших отделов мозга выключены. Регуляция физиологических функций осуществляется бульбарными центрами и носит неупорядоченный характер. На фоне резкой гипотонии (пульс определяется только на сонной, бедренной артериях) внезапная активизация стволовых образований мозга может привести к некоторому повышению артериального давления, кратковременному восстановлению синусового ритма, повышению эффективности сердечных сокращений. Типичным признаком агонии является агональное дыхание (gasping), которое может переходить в стридорозное дыхание. Легочная вентиляция при агонии не обеспечивает необходимый газообмен, нарастает гипоксемия и гипоксия. Очень часто наблюдаются выраженные тонические и клонические судороги. Кратковременная агональная вспышка жизнедеятельности заканчивается угнетением всех жизненных функций организма. Наступает клиническая смерть.
Клиническая смерть является переходным этапом между жизнью и смертью, обратимым этапом умирания, который переживает организм в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания. Все внешние проявления жизнедеятельности в период клинической смерти отсутствуют, но в наиболее чувствительных к гипоксии тканях еще не наступили необратимые изменения.
Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое организм переживает в течение нескольких минут после остановки кровообращения и дыхания. В обычных условиях срок клинической смерти у человека не превышает 3–4 мин, максимум 5–6 мин. Длительность клинической смерти зависит от вида, условий и продолжительности умирания, возраста умирающего, степени активности возбуждения во время умирания и т.д. Чем длительнее и выраженнее агония, тем короче продолжительность клинической смерти. Признаками клинической смерти являются отсутствие сознания, самостоятельного дыхания, пульсации на магистральных артериях, мидриаз (развивается в течение 1 мин после остановки кровообращения), арефлексия (отсутствие корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет), выраженные бледность или цианоз кожных покровов.
Если своевременно не приняты эффективные меры по восстановлению кровообращения и дыхания, то вслед за клинической смертью развивается социальная смерть, когда на фоне уже нежизнеспособной коры головного мозга изменения в других органах и тканях еще обратимы. Функцию дыхания в данных ситуациях можно поддерживать только при помощи искусственной вентиляции легких. Все функциональные и объективные способы исследования подтверждают смерть мозга. Развивается стойкое вегетативное состояние, при котором пациент может находиться в отделении интенсивной терапии в течение длительного времени (нескольких лет) и существовать только на уровне вегетативных функций. Диагноз «смерть мозга» устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.
Этот период промежуточной жизни завершается переходом в биологическую смерть, когда все органы и ткани оказываются нежизнеспособными и в них развиваются необратимые нарушения.
Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер:
- функциональные признаки (отсутствие сознания, дыхания, пульса, артериального давления, рефлекторных ответов на все виды раздражителей);
- инструментальные признаки (электроэнцефалографические, ангиографические);
- биологические признаки [максимальное расширение зрачков, бледность, и (или) цианоз, и (или) мраморность (пятнистость) кожных покровов, снижение температуры тела];
- трупные изменения (ранние — отсутствие реакции глаза на раздражение, высыхание и помутнение роговицы, симптом «кошачьего глаза»; поздние — трупные пятна, трупное окоченение).