3.1. Карты амбулаторного (стационарного) больного: документ для прокурора?
В постсоветский период на законодательном уровне не регламентировано понятие карты амбулаторного (стационарного) больного как основного первичного медицинского документа.
Сегодня медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется по форме № 003/у, утвержденной приказом Минздрава России от 05 августа 2022 г. № 530нОб утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения: приказ Минздрава России от 05.08.2022 № 530н. URL: http://pravo.gov.ru (дата опубликования 19.10.2022)..
Следует отметить, что в соответствии с письмом Минздравсоцразвития России от 30 ноября 2009 г. № 14-6/242888 «О правомочности действия приказа Минздрава Союза Советских Социалистических Республик от 4 октября 1980 г. № 1030»О правомочности действия Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»: письмо Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 // СПС «КонсультантПлюс»., в связи с тем, что после отмены приказа Минздрава Союза Советских Социалистических Республик от 4 октября 1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее — Приказ) не было издано нового альбома образцов учетных форм, учреждениям здравоохранения разрешено использовать в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные вышеуказанным Приказом.
Как указывает О.В. Ромашова, медицинскую карту стационарного больного следует рассматривать как «фиксирующий динамику состояния и процесс лечения пациента документ, в котором находит отражение взаимодействие целого ряда сторон (субъектов): пациента, медицинских работников, страховых медицинских организаций, различных проверяющих и юридических органов»Ромашова О.В. Жанрово-стилевая специфика медицинского документа (на материале медицинской карты стационарного больного) // Мир науки, культуры, образования. 2014. Т. 5, № 48. С. 127..
Действительно, в некотором смысле, помимо потребностей медицинской деятельности, медицинская карта стационарного больного является весьма ценным источником сведений для страховых компаний, контролирующих, правоохранительных и судебных органов (в случае наличия предусмотренных законом оснований).
«Основной целью медицинской карты стационарного больного является объективная, точная фиксация информации, которая может быть использована в дальнейшем медицинскими работниками или востребована проверяющими (судебными, страховыми и др.) органами, защищая права пациента и медицинского работника»Там же. С. 128..
А.Р. Поздеев и Ф.Р. Авзалова резонно отмечают, что «качество ведения медицинской карты стационарного больного представляет серьезный интерес не только с медицинской точки зрения, но и приобретает серьезное юридическое значение»Поздеев А.Р., Авзалова Ф.Р. Некоторые дефекты ведения медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях // Проблемы экспертизы в медицине. 2001. № 2-2. С. 26..
Некоторые авторы предлагают несколько модернизировать оформление медицинской карты стационарного больного, например, «ввести в форму 003/у раздел «основания для госпитализации в стационар с круглосуточным пребыванием»Еругина М.В., Сазанова Г.Ю., Долгова Е.М., Пушкарева А.И. Оптимизация технологии оформления медицинской карты стационарного больного с учетом требований нормативных актов, реализации прав потребителей и производителей медицинских услуг // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. № 10. С. 1141–1142..
Ведение медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, определяется приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению: приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н // СПС «КонсультантПлюс»..
В соответствии с пунктами 1 и 2 Порядка заполнения учетной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (Приложение № 2 к приказу Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н) учетная форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее — Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее — медицинская организация).
Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.