Глава 6. Лабораторно-инструментальные методы обследования детей с инфекциями мочевых путей

Исследования для выявления активности микробно-воспалительного процесса

Обязательные лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, фибриноген и др.), количественный анализ мочи по Нечипоренко, морфология осадка мочи, посев мочи на флору (бакпосев) с количественной оценкой степени бактериурии и определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (антибиотикограмма мочи), биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран: перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи). Лабораторные методы диагностики выполняют принципиальную роль в диагностике инфекционных заболеваний ОМС.

Для ИМП/пиелонефрита патогномоничными признаками являются лейкоцитурия и бактериурия [1].

Лабораторная диагностика

Общий/клинический анализ мочи

«Положительный» анализ помогает заподозрить диагноз. Опорные знаки ИМП: бактериурия, нейтрофильная лейкоцитурия и микрогематурия. В 40–60% случаев воспалительные изменения в анализах мочи выявляются при обследовании детей по поводу сопутствующей патологии без явных клинических симптомов со стороны почек и МВП. Окончательный диагноз, в том числе этиологический, устанавливается лишь по результатам посева мочи, конечно, при условии тщательного соблюдения правил техники сбора. При небольшой или умеренной лейкоцитурии проводят повторные и дополнительные исследования. Не следует только результаты расценивать как дефекты сбора мочи, что особенно важно для детей с врожденными пороками развития МВС: сопутствующую ИМП при врожденных пороках развития МВС полностью нельзя исключить без результата посева (даже при нормальном анализе мочи).

В ОАМ при пиелонефрите могут иметь диагностическое значение:

• глюкозурия (признак тубулопатии, острого или хронического нарушения тубулярных функций почек);
• кристаллурия считается нормальной при нестойких изменениях до (++);
• удельный вес мочи — признак тубулярных функций почек, норма ≥1018–1020 у детей старшего возраста, ≥1015 — у грудных детей, ≥1010 — у новорожденных; изогипостенурия наблюдается при остром пиелонефрите;
• белок в моче в норме не обнаруживается, при пиелонефрите протеинурия незначительная, <1 г/сут;
• гематурия при пиелонефрите редко, изменения не превышают уровень микрогематурии [2].

Техника сбора мочи

Мочу собирают различными способами. Все зависит от возраста и навыков к туалету у ребенка. «Чистый» образец/сбор средней порции мочи представляет собой действительную альтернативу для младенцев и детей младшего возраста. После гигиены перигенитальной области с использованием стерильной воды или изотонического раствора натрия хлорида в процессе ожидания микции выделяют/улавливают струю из средней порции мочи. В определенной степени помогает неинвазивная стимуляция (постукивание по мочевому пузырю с массажем крестцовой области или без него). Мешочки для сбора мочи следует использовать только для исключения ИМП. Мочу из мешков для сбора мочи не следует отправлять на посев мочи, поскольку моча обычно контаминирована промежностной флорой. При использовании мешка для сбора мочи важно прикреплять его только на короткое время (15–30 мин), сразу снимать после мочеиспускания и без промедления проводить анализ мочи.

Если не получается взять чистый образец из средней порции мочи в контейнер, то необходима катетеризация мочевого пузыря. Особенно это касается детей первых месяцев жизни. Более достоверно можно оценить посев мочи у детей старше 3 мес. Надо понимать, что у детей в возрасте до 2 лет чувствительность анализа мочи, собранной в контейнер, существенно выше, чем при катетеризации мочевого пузыря.

За рубежом распространено исследование мочи у новорожденных и детей 1-го года жизни, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря. Рост бактерий, выявляемый при данном методе забора мочи, всегда считается значимым в отношении развития ИМП. В нашей стране данный подход практически не используют, иногда его заменяет исследование мочи, полученной при цистоскопии.

Посев мочи на бактериурию

«Золотой стандарт» диагностики ИМП. Бактерии обнаруживают в правильно посеянных образцах мочи примерно через 24 ч, а результаты чувствительности обычно доступны в течение 48 ч. Когда рутинная процедура посева дает отрицательный результат, но у ребенка есть симптомы или при окраске по Граму обнаруживаются бактерии, следует получить анаэробную культуру. Количество микроорганизмов выражают в lg КОЕ в 1 мл мочи (КОЕ/мл). Диагностически значимым считается количество бактерий >lg 5 КОЕ/мл и грибов рода Candida ≥lg 3 КОЕ/мл [3]. Для неонатального периода необходимы повторные анализы, до 3–5 раз в течение короткого времени. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определяют дискодиффузионным методом [4].

Биоматериал должен быть собран до начала антибактериальной эмпирической терапии.

Рекомендуется посев мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам проводить до начала антибактериальной терапии.

Не рекомендуется проведение бактериологического исследования мочи при отсутствии лейкоцитурии с целью сокращения объема необоснованных исследований.