Глава 7. Принципы дифференциальной диагностики и клинические примеры

Алгоритм исследований при подозрении на ИМП включает анализ жалоб больного, тщательный сбор анамнеза (обратить внимание на преморбидный фон, течение беременности, родословную, наличие обменных нарушений у членов семьи) и клинико-лабораторные данные.

Клинические данные инфекционных поражений почек и мочевых путей у детей малоспецифичны, хотя их тщательный анализ никто не отменяет. Имеется в виду поиск микросимптомов — «натуживание при мочеиспускании», «изменение поведения» при микции у ребенка раннего возраста, асимметрия живота, повышенная чувствительность в зонах Захарьина–Геда, болезненность при пальпации по ходу мочеточников и др. В обследовании детей с предполагаемым диагнозом ИМП/пиелонефрит всегда нужно руководствоваться диагностической и стоимостной ценностью лабораторных и интраскопических процедур. Диагностический вес каждой процедуры определяется двумя важными составляющими: чувствительностью (вероятностью истинно-положительных результатов) и специфичностью (вероятностью ложноположительных результатов).

В обследовании детей с предполагаемой ИМП предпочтение следует отдавать малоинвазивным методам с высокой чувствительностью (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Алгоритм диагностики инфекции мочевых путей/пиелонефрита и других заболеваний почек у детей. * Продолжать или не продолжать и ход обследования, решается индивидуально

Анатомические аномалии следует исключить у детей как можно раньше, лучше до двух лет, сразу после первой атаки ИМП с лихорадкой.

Диагностические критерии ИМП/пиелонефрита:

• патологическая лейкоцитурия, доказанная общим анализом мочи или подсчетом клеток количественными методами;
• истинная бактериурия;
• нарушения функций почек, выявленные при помощи анализа мочи по Зимницкому, оценки СКФ, данных радиоизотопного исследования почек.

Физикальное обследование

Рекомендуется обратить внимание на бледность кожных покровов, наличие тахикардии, появление симптомов дегидратации (преимущественно у детей грудного возраста), отсутствие катаральных явлений при наличии повышения температуры (чаще до фебрильных цифр, реже — субфебрильных), резкий запах мочи. Обследование включает осмотр половых органов на предмет соответствующих расстройства [фимоз, спайки губ, меатальный стеноз (стриктура уретры, в том числе после циркумцизии), аномальное урогенитальное слияние, клоакальные пороки развития, вульвит, синехии, баланит, эпидидимоорхит], поиск стигм расщелины или крестцовой агенезии позвоночника и стоп. Сочетание воспалительных заболеваний мочевых путей и гениталий у девочек наблюдается с частотой до 50%. Выявляют любые состояния, препятствующие полному опорожнению мочевого пузыря, и факторы, способствующие развитию ИМП. К ним относятся запор, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и прочие нарушения мочеиспускания (наличие энуреза и т.д.).

Скудность локальных симптомов становится причиной диагностических ошибок, промедления постановки диагноза и начала терапии.

Диагностика микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы у детей — прежде всего это диагностика острого пиелонефрита. В старшем возрасте она обычно не представляет трудностей и основывается на характерной клинической картине (лихорадка, боль в боку, дизурия) и лабораторных признаках (лейкоцитурия, бактериурия, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ). В отличие от старших детей в грудном возрасте трудности верификации поражения почек действительно существенны. Они связаны с преобладанием симптомов общей интоксикации и трудностями увязывания их с поражением ОМС, когда нет даже возможности получить отчетливые жалобы от больного [1].

Зарубежную практику с исключением активного использования лучевых методов диагностики после первого эпизода инфекции, когда диагноз якобы можно обосновать активностью микробно-воспалительного процесса по данным анализов мочи (иногда только тест-полосок), а тем более ссылки на снижение радиационного воздействия и затраты считаем малоубедительными.

Дифференциальную диагностику проводят обычно по мочевому синдрому и синдрому дизурии.

Мочевой синдром

В утренней порции мочи у здоровых детей (независимо от пола) можно обнаружить до 8–10 лейкоцитов в поле зрения. В спорных случаях помогает анализ мочи по Нечипоренко. При патологической лейкоцитурии (более 8–10 лейкоцитов в поле зрения) рекомендуется использовать специальный диагностический алгоритм (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Алгоритм диагностики лейкоцитурии у детей

Диагноз ИМП основывается на результатах анализа мочи (наличие лейкоцитурии) и положительном результате посева на стерильность.

Нейтрофильный характер лейкоцитурии и бактериурии свидетельствует в пользу пиелонефрита при его дифференциальной диагностике с интерстициальным нефритом (отсутствие бактериурии, лимфоцитарный характер лейкоцитурии). Отсутствие лейкоцитурии исключает диагноз пиелонефрита или цистита, за исключением случаев «блока» при апостематозном нефрите и других редких состояниях.

Однако наличие лейкоцитурии не обязательно служит доказательством ИМП: она может происходить вследствие инфекции других органов (например, гениталий), при фебрильных состояниях. Лейкоцитурия встречается при различной патологии и не всегда является признаком бактериальной инфекции, особенно когда отсутствуют экстраренальные проявления при изолированном мочевом синдроме, проявляющемся лейкоцитурией (табл. 7.1).