При рефрактерной остановке спонтанного кровообращения и неэффективности мероприятий расширенной сердечно-легочной реанимации (СЛР) рекомендуется рассмотреть возможность применения технологии ВА ЭКМО сердечно-легочной реанимации (Э-СЛР). Применение ЭКМО, по данным небольших сравнительных исследований, может увеличить выживаемость и улучшить неврологические исходы у переживших остановку кровообращения [1, 2]. Частота выживаемости при Э-СЛР во взрослой популяции, по данным международного регистра ELSO на 2022 г., составляет около 30%. С точки зрения возможности своевременного применения ЭКМО, неэффективной СЛР следует признать случай ее безуспешности в течение 20 мин и/или после завершения 3 полных циклов СЛР, без должного эффекта от применения амиодарона [3]. Некоторые центры рассматривают период неэффективной СЛР в течение более 10 мин [4], 30 мин [5] как показание для возможного применения Э-СЛР. Критерии, которые рассматриваются как показания для применения Э-СЛР должны включать в себя состояние самого пациента, своевременность и качество оказания базовой и расширенной СЛР, в том числе подтвержденных клинико-лабораторными данными, прогнозирование возможности своевременного начала ЭКМО. Перечисленные критерии входят в рекомендации ELSO (табл. 9.1) и локальные протоколы крупных центров ЭКМО, имеющих опыт Э-СЛР [6, 7] (рис. 9.1).
Таблица 9.1. Критерии применения экстракорпоральной мембранной оксигенации при рефрактерной остановке кровообращения
Активация ЭКМО-СЛР |
Возраст менее 70 лет |
Остановка при свидетелях |
Интервал до начала компрессий >5 мин |
Ритм фибриляции желудочков (ФЖ)/желудочковой тахикардии (ЖТ)/электромеханической диссоциации (ЭМД) |
Интервал до начала ЭКМО >60 мин |
FetCO2 до ЭКМО >10 мм рт.ст. |
Перемежающее восстановление ритма |
«Знаки жизни» при проведении СЛР |
Явное отсутствие коморбидности |
Неизвестное состояние аортального клапана |
Рис. 9.1. Протокол применения экстракорпоральной мембранной оксигенации–сердечно-легочной реанимации University of Minnesota
Таким образом, для возможного применения ЭКМО при проведении СЛР в связи с рефрактерной остановкой кровообращения следует руководствоваться следующими критериями.
- Наличие свидетеля внезапной остановки кровообращения (факт остановки кровообращения произошел в присутствии лица, который способен это распознать и вызвать помощь).
- Немедленное начало базового комплекса СЛР (не позднее 5 мин от момента предполагаемой остановки сердца должен быть начат непрямой массаж сердца).
- Проведение трех циклов расширенного комплекса реанимационных мероприятий, включая применение амиодарона (300 мг) при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии.
- Предполагаемый интервал от остановки кровообращения до запуска ЭКМО менее 60 мин.
- Предполагаемый возраст пациента не более 70 лет.
- Возможность применения устройств автоматической наружной компрессии грудной клетки (подходящее телосложение, отсутствие видимых противопоказаний, наличие устройства на оснащении медицинской бригады или в медицинской организации.
- Отсутствие ранее известных сопутствующих заболеваний, ограничивающих продолжительность жизни (терминальная стадия сердечной недостаточности у не кандидатов на трансплантацию сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, терминальная стадия почечной или печеночной недостаточности, полиорганная недостаточность при оценке по шкале SOFA более 14 баллов, терминальная стадия онкологического заболевания).
- Отсутствие достоверных данных о средней и тяжелой недостаточности аортального клапана.
- Отсутствие продолжающегося кровотечения.
- Наличие любой электрической активности сердца (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, электрическая активность без пульса, повторяющиеся остановки кровообращения).
- Лактат артериальной крови менее 18 ммоль/л.
- EtCO2 более 10 мм рт.ст.
- РаО2 более 50 мм рт.ст.
- SaO2 более 85%.
- Техническая возможность канюляции.
- Потенциально обратимая причина остановки кровообращения (кардиогенный шок любого типа и происхождения, гипотермия, отравление кардиотоксичными препаратами, острые электролитные нарушения, не связанные с хроническим заболеванием).
Рекомендовано осуществлять канюляцию пункционным способом по методике Сельдингера с применением ультразвуковой и/или рентгеновской навигации (8). Методика канюляции не отличается от изложенной в соответствующей главе настоящих рекомендаций. Выбор размера канюли так же основывается на ультразвуковой оценке диаметра сосуда. В случае невозможности оценки диаметра канюлируемого сосуда рекомендован эмпирический подбор канюли: артериальная канюля 15–17Fr, бедренная венозная — 19–22Fr. При выборе размера канюль следует руководствоваться правилом «чем меньше диаметр канюли, тем легче ее установить, чем больше диаметр канюли, тем больший поток ЭКМО она может обеспечить». Если с началом перфузии не обеспечивается желаемая производительность допускается установка дополнительных канюль.
При отсутствии возможности выполнить канюляцию магистральных сосудов по методике Сельдингера или при возникновении осложнений, связанных с техникой выполнения канюляции или с геморрагическими осложнениями, рекомендуется перейти на открытый (хирургический) метод постановки канюль. Для выполнения канюляции магистральных сосудов открытым методом требуется дополнительное оснащение медицинским расходным материалом, оборудованием и хирургическим инструментарием. Установка канюль выполняется со строгим соблюдением всех правил асептики и антисептики всеми членами хирургической бригады.
Не рекомендуется вводить гепарин натрия (Гепарин♠) в дозе 50–100 ЕД/кг МТ болюсно на этапе канюляции. Профилактика тромбообразования внутри канюль путем применения антикоагулянтов неэффективна. Применение антикоагулянтов возможно только после исключения геморрагических осложнений, связанных как с реанимационными мероприятиями, так и с состоянием пациента. Перед присоединением магистрали контура к канюле рекомендована аспирационная проба с применением шприца Жане. С целью недопущения развития критической ишемии нижней конечности из-за возможной полной окклюзии бедренной артерии рекомендована в течение 1–2 ч с момента начала ЭКМО установка дополнительного антероградного шунта для изолированной перфузии нижней конечности со стороны стояния артериальной канюли. Установка шунта дистальной перфузии не должна откладывать проведение лечебно-диагностических мероприятий.
Рекомендовано начинать ЭКМО с производительностью, приближенной к сердечному выбросу, — около 2,5 × ППТ (площадь поверхности тела) или 70 мл/кг/мин с целью поддержания среднего АД не менее 60 мм рт.ст. После исключения травматического и геморрагического генеза остановки кровообращения и геморрагических осложнений СЛР рекомендуемый уровень среднего АД не менее 65 мм рт.ст. Поток кислородно-воздушной смеси в оксигенатор на начало перфузии устанавливается равным производительности с фракцией кислорода 100% до получения результата газового состава артериальной крови. До получения результата газового состава крови рекомендованное соотношение «поток ЭКМО/поток свежего газа» в соотношении 1:1. ИВЛ при Э-СЛР, включая период восстановления перфузии, должна проводиться с протективными параметрами, обеспечивающими наряду с ЭКМО адекватный газообмен. Эндоваскулярные вмешательства следует выполнить после достижения расчетной производительности ЭКМО. С началом ЭКМО рекомендуется поддержание режима поверхностной гипотермии (34° С) в течение 24 ч с данными в пользу улучшения результатов выживаемости пациентов (метаанализ Jingwei Duan и соавт., 2021) [8].