Глава 15. Цирроз печени

Определение

Цирроз печени (ЦП) — хроническое полиэтиологическое диффузное заболевание печени, характеризующееся прогрессирующим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени с появлением узлов регенерации и сосудистых анастомозов, развитием печеночно-клеточной недостаточности и ПГ [5, 6].

Чаще заболевание прогрессирует, несмотря на прекращение действия этиологического фактора. Однако в литературе есть сведения о частичной обратимости заболевания. Продолжительность прогрессирования поражения печени от стадии гепатита до развития ЦП может занять от нескольких недель до десятков лет [22, 25].

Эпидемиология

ЦП является ведущей причиной смерти, ассоциированной с заболеваниями печени. По данным журнала The Lancet Gastroenterology & Hepatology от 2020 г., заболеваемость декомпенсированным ЦП в период с 1990 по 2017 г. была максимальной у жителей (преимущественно мужчин) Азиатско-Тихоокеанского региона, Латинской Америки, Центральной и Восточной Европы и в 5–6 раз превосходила показатели Северной Америки, Юго-Восточной Азии и Австралии. Кроме того, с 1990 по 2017 г. количество смертей от ЦП в мире выросло в 1,5 раза [13, 15, 27].

Наиболее высокую смертность от ЦП регистрировали в Центральной и Юго-Восточной Азии, ряде регионов Африки, в Восточной Европе и Латинской Америке. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в европейских странах на долю смертности от ЦП приходится до 1,8% случаев, что составляет 170 000 человек в год. В России смертность, ассоциированная с патологией печени, занимает ведущее место в структуре гастроэнтерологической смертности [13, 36].

Факторы риска, патогенез

Причины развития ЦП [1, 2, 5, 8]:

• вирусная инфекция — вирусы гепатитов В, С, D;
• алкоголь;
• метаболические нарушения (НАСГ, наследственный гемохроматоз, БВ-К, недостаточность α₁-антитрипсина, муковисцидоз, галактоземия, гликогенозы, наследственная тирозинемия, наследственная непереносимость фруктозы, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, абеталипопротеинемия, порфирия);
• ксенобиотики — лекарства, токсины, химикаты, обладающие гепатотоксическим эффектом;
• аутоиммунные нарушения;
• метаболические нарушения — НАЖБП;
• заболевания желчных путей (внепеченочная обструкция желчных путей, внутрипеченочная обструкция желчных путей: первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, холангиопатия у детей);
• нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда–Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая недостаточность;
• АИГ;
• болезнь «трансплантат против хозяина»;
• другие редкие причины: сифилис, шистосомоз, саркоидоз, гипервитаминоз A;
• криптогенный ЦП.

Основными патогенетическими факторами в развитии ЦП являются некроз паренхимы, регенерация гепатоцитов, прогрессирующий фиброз и изменения сосудистого русла печени.

Механизмы развития ЦП многообразны. ЦП развивается в ответ на постоянное повреждение паренхимы печени алкоголем, вирусами, продуктами гибели гепатоцитов и воспаления и характеризуется избыточным отложением коллагена вследствие увеличения синтеза его компонентов и снижения скорости их разрушения. В результате прямого действия этио­логического фактора и развивающегося иммунного ответа наступает гибель гепатоцитов, возникают массивные некрозы паренхимы [5, 6, 13].

При некрозе гепатоцитов выделяются вещества (цитокины, хемокины и факторы роста), стимулирующие регенерацию клеток и процесс фиброза [13].

Основным продуцентом компонентов фиброзной ткани являются клетки Ито (звездчатые клетки), находящиеся в пространстве Диссе. Соответственно, при повреждении гепатоцитов происходит активация клеток Ито и запускается процесс фиброгенеза. В результате работы активированных клеток Ито происходят накопление и отложение коллагена I, III, IV типов, ламинина, фибронектина, гликозаминогликанов, протеогликанов, эластина в пространстве Диссе, что приводит к образованию соединительнотканной мембраны в стенке внутридольковых венозных капилляров. Прогрессирующий фиброгенез, нарушение процессов обмена между кровью и гепатоцитами приводят к дальнейшему увеличению синтеза провоспалительных факторов, развитию гипоксии, постоянной активации клеток Ито и продолжению формирования соединительной ткани [13, 14].

Продукты распада гепатоцитов стимулируют процессы воспаления и регенерации печени с образованием воспалительных инфильтратов, узлов патологической регенерации, соединительнотканных септ, которые сдавливают кровеносные сосуды и желчные протоки, способствуя нарушению кровотока в печени, портальной гипертензии и холестазу. Вместе с тем узлы регенерации служат основой для формирования регенеративных аденом печени, которые со временем могут трансформироваться в аденокарциномы. Нарушение нормальной сосудистой архитектоники печени приводит к повышению давления в системе воротной вены, которое в норме у человека не превышает 3–7 мм рт.ст. [5, 6].

ПГ является важным признаком, отличающим ЦП от хронических гепатитов. ПГ представляет собой клинический симптомокомплекс, характеризующийся патологическим повышением давления в воротной вене более 12 мм рт.ст. из-за возникновения обструкции на любом ее участке, что сопровождается формированием портосистемных коллатералей, через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени. Повышение давления в системе воротной вены приводит к развитию различных осложнений ЦП, ВРВПиЖ с кровотечениями, к развитию спленомегалии и гиперспленизма [5, 6, 32].