Определение
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — хроническое прогрессирующее заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся воспалением, фиброзом и развитием стриктур средних и крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков [1].
Эпидемиология.
Заболеваемость ПСХ в среднем составляет 1–2 случая на 100 000 населения в год, на фоне язвенного колита достигает 5%. Распространенность ПСХ составляет 1–16 случаев на 100 000 населения. ПСХ чаще встречается у мужчин, но доля женского пола в структуре заболевания в последние десятилетия возросла [18].
Факторы риска, патогенез, патоморфология
ПСХ является результатом взаимодействия множества факторов, включающих генетические, иммунные, средовые, гендерные особенности, инфекционные агенты, токсины. Патогенез ПСХ до конца не изучен.
В группу риска развития ПСХ входят:
- мужчины молодого возраста (25–45 лет),
- пациенты с язвенным колитом любого возраста и пола [16];
- пациенты с аутоиммунными заболеваниями эндокринных желез (аутоиммунный тиреоидит, СД 1-го типа);
- пациенты с отягощенным семейным анамнезом.
Патогенез ПСХ при воспалительных заболеваниях кишечника во многом определяется генетическими особенностями организма, на что указывает высокая частота возникновения различных аутоиммунных нарушений. Исследование общегеномных ассоциаций Genome-wide association (GWAS, 2011, 2013) показали, что гены MST1, ИЛ-2, CARD9 и REL играют значимую роль в развитии ПСХ [3]. Определенный вклад вносят дефекты компонентов комплекса HLA (HLA-B8, HLA-DR3) [4]. Иммунный компонент патогенеза заключается в повреждении желчных протоков с участием Т-лимфоцитов и образованием лимфоплазмоцитарной инфильтрации, скопления эозинофилов и облитерирующего флебита [17].
Патогенез дуктопении и хoлестаза при ПСХ схож с таковым при первичном билиарном циррозе. При участии Т-лимфоцитов усиливается секреция провоспалительных цитокинов [γ-интерферона, усиливающего активность Т-лимфоцитов; ФНО-α, усиливающего процессы апоптоза и старения эпителиоцитов желчных протоков; ИЛ-4, стимулирующего В-звено клеточного иммунитета] [19]. В условиях постоянного иммуноопосредованного воспаления нарушаются экспрессия и функциональная активность молекул–переносчиков желчных кислот. Генетические дефекты молекулы адгезии MAdCAM-1 усиливают миграцию лимфоцитов в желчные протоки, усугубляя блокаду последних за счет развития фиброза [26]. При прогрессировании ПСХ нарастают явления холестаза и ФП.
Морфологические особенности ПСХ на разных стадиях заболевания:
I стадия — отсутствуют специфические признаки. Типичны очаговая атрофия и нарушение рядности эпителия. Возможны очаговая облитерация и деление желчных протоков. В портальных трактах видны признаки умеренной лимфоцитарной воспалительной инфильтрации, иногда выявляют лимфоидные фолликулы без герминативных центров, редко–гранулемы;
II стадия — есть признаки лобулярного гепатита: типична очаговая пролиферация желчных протоков, возможен умеренный фиброз портальных трактов;
III стадия — есть перидуктулярный фиброз («симптом луковой шелухи»), дуктопения и фиброзные поля в местах потери желчных канальцев. В портальных трактах видны только ветви воротной вены и печеночной артерии, паренхиму рассекают портопортальные фиброзные септы, менее выражен воспалительный инфильтрат. В перипортальных зонах выявляют депозиты меди, внутридольковый холестаз, тельца Мэллори;
IV стадия — определяется распространенный фиброз билиарного типа с признаками билиарного ЦП.
Классификация
Код по МКБ-10
K83.0 Холангит.
Коды по МКБ-11
DB96.2 Первичный склерозирующий холангит.
DB96.20 Первичный склерозирующий холангит на стадии цирроза.
DB96.2Y Другой уточненный первичный склерозирующий холангит.
DB96.2Z Первичный склерозирующий холангит, неуточненный.
Морфологическая классификация
- ПСХ с вовлечением крупных желчных протоков — наиболее часто встречаемый вариант, диагностируется на основании характерных клинических, биохимических и морфологических изменений.
- ПСХ с вовлечением малых желчных протоков — более редкий вариант, подтверждается морфологически.
- Синдром перекреста АИГ и ПСХ — редкий вариант, чаще встречается у детей, есть серологические и гистологические особенности АИГ в сочетании с характерными для ПСХ холангиографическими данными [8].
Морфологические стадии ПСХ:
- стадия I — есть повреждение желчных протоков и воспаление, ограниченное областью портального тракта;
- стадия II — воспаление и фиброз распространяются за пределы портального тракта;
- стадия III — уменьшается количество желчных протоков, формируется мостовидный фиброз;
- стадия IV — ЦП.
Клиническая картина
ПСХ длительно присутствует латентно. Отдельные признаки болезни могут появляться у 75% больных ПСХ в течение 1–2 лет до постановки диагноза. Заболевание обычно начинается в молодом возрасте (20–30 лет), до 85% случаев ассоциированы с язвенным колитом, однако возраст верификации диагноза — около 40 лет. Пациенты с ПСХ, но без воспалительных заболеваний кишечника на момент постановки диагноза это чаще всего это будут женщины более старшего возраста [22].