Глава 5. Трудные случаи и подводные камни: как избежать ошибок при интерпретации протокола eFAST

Мои дорогие коллеги!

Как мы все знаем, протокол eFAST является мощным инструментом для быстрой и точной оценки состояния пациентов с подозрением на острую абдоминальную и торакальную патологию. Однако, как и при любом диагностическом исследовании, важно знать о потенциальных подводных камнях и ошибках, которые могут возникнуть при интерпретации изображений eFAST.

Одной из наиболее распространенных ошибок при интерпретации eFAST является завышенная или заниженная оценка жидкости в гепаторенальном и спленоренальном пространствах, в полости таза. Важно помнить, что жидкость в этих пространствах может указывать на внутреннее кровотечение или другие серьезные заболевания, поэтому точная оценка количества и расположения жидкости имеет решающее значение для постановки правильного диагноза.

Методы оценки объема гемоперитонеума.

1. Маккенни и соавт. предложили метод, который помогает структурировать оценку объема свободной жидкости и оптимизировать его для выявления гемоперитонеума.

Формула определения объема гемоперитонеума по Маккенни: толщина максимального кармана жидкости (см) + каждый карман с жидкостью за 1 балл.

Пояснение. Смотрим жидкость во всех карманах; далее, в кармане с наибольшим объемом измеряем в сантиметрах размер жидкости (к примеру, 2 см), это будет значить 2 балла; далее, за каждый дополнительный карман с жидкостью + 1 балл (независимо от измеренного размера).

При значении менее 3 баллов оперативное вмешательство маловероятно.

При значении не менее 3 баллов — высокая вероятность оперативного вмешательства.

Балльная оценка объема гемоперитонеума по Маккенни

Объяснение примера:

• в гепаторенальном кармане толщина свободной жидкости — 2 см (самый большой объем, следовательно, считаем за 2 балла);
• в спленоренальном кармане толщина свободной жидкости — 1 см (считаем как дополнительный карман, следовательно — 1 балл);
• в полости таза толщина свободной жидкости — 1 см (считаем как дополнительный карман, следовательно — 1 балл).

Итого: 2+1+1=4 балла — высокая вероятность оперативного вмешательства.

2. Тилинг и соавт. предложили визуальный метод оценки объема гемоперитонеума.

При визуализации свободной жидкости в любом кармане при толщине не более 5 мм вероятный объем — не более 250 мл.

При визуализации свободной жидкости в любом кармане при толщине не менее 5 мм вероятный объем — более 500 мл.

При выявлении свободной жидкости в 2–3-м карманах вероятный объем — 1000 мл.

Еще одна ошибка, которая может возникнуть при интерпретации eFAST, — это ошибочное определение объема жидкости в плевральных полостях. Важно знать норму и патологию при сканировании плевральных полостей и учитывать другие причины появления жидкости в плевральных полостях, такие как асцит, онкологические заболевания, почечная недостаточность и др.

Существуют ограничения УЗИ при оценке пневмоторакса, так как он может быть пропущен или ошибочно диагностирован, особенно при различных системных и инфекционных заболеваниях (саркоидозе легких, буллезной эмфиземе, туберкулезе легких и др.). Именно поэтому для подтверждения диагноза важно использовать исследование eFAST в сочетании с другими диагностическими инструментами, такими как рентгенография органов грудной клетки и компьютерная томография.

Визуальная оценка объема гемоперитонеума по методу Тилинга

Еще один подводный камень, который может возникнуть при интерпретации eFAST, — это ошибочное определение нормальных анатомических структур как патологии. Важно быть знакомым с нормальными анатомическими вариациями, которые могут встречаться, и рассмотреть другие причины полученных результатов, прежде чем ставить диагноз. Есть вероятность оценки наполненного желчного пузыря как свободной жидкости в гепаторенальном кармане или наличие гидронефроза или кисты почки как признака свободной жидкости в области спленоренального кармана.

Для того чтобы избежать этих ловушек и ошибок, важно разбираться в физике ультразвука и получаемых изображениях, которые мы оцениваем во время исследования eFAST, а также уметь интегрировать полученные данные с историей болезни пациента, физикальным обследованием и результатами лабораторных исследований.

Ключевые подводные камни.

• Ожирение и ультразвук. Пример: жидкость в полости таза может указывать на внутреннее кровотечение, но важно помнить, что жидкость в полости таза бывает трудно обнаружить, особенно у пациентов с большой массой тела. В одном случае я столкнулся с пациенткой, у которой было большое количество жидкости в полости таза, но ее было трудно обнаружить из-за большой массы тела.
• Подкожная эмфизема. Подкожная эмфизема может возникнуть, когда воздух попадает в подкожную жировую клетчатку, и это может затруднить проведение протокола eFAST. Это связано с тем, что наличие подкожной эмфиземы может вызвать артефакты на ультразвуковых изображениях, которые затрудняют точную оценку нижележащих структур. В таких случаях важно знать о наличии подкожной эмфиземы и использовать другие диагностические инструменты, такие как рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография, для подтверждения диагноза.
• Ожоги и открытые раны. Ожоги и открытые раны также могут затруднить проведение протокола eFAST. Это связано с тем, что наличие ожогов или открытых ран ограничивает постановку датчика на поврежденные участки тела. Подобная ситуация может привести к ограниченной оценке пациента, которая исключает ряд точек сканирования на наиболее поврежденных участках тела. В таких случаях важно знать о наличии ожогов или открытых ран и использовать другие диагностические инструменты, например компьютерную томографию, для подтверждения диагноза.
• Разрыв мочевого пузыря. Повреждение мочевого пузыря может произойти в результате травмы, при онкологическом заболевании, инфекции или по другим причинам, и это может затруднить проведение протокола eFAST, особенно при осмотре таза. Это связано с тем, что наличие мочи в брюшной полости может вызвать артефакты на ультразвуковых изображениях, что затрудняет точную оценку структур. Кроме того, при разрыве мочевого пузыря жидкость может быть не только в области таза, но и в кармане Моррисона или поддиафрагмальном пространстве. При осмотре таза важно помнить о возможности разрыва мочевого пузыря и использовать другие диагностические инструменты, например компьютерную томографию, для подтверждения диагноза. Кроме того, важно всегда помнить об истории болезни, механизме травмы и физикальном осмотре пациента, поскольку они могут дать важные подсказки о наличии разрыва мочевого пузыря.